距離2018年《第一批罕見病目錄》發(fā)布已過去3年多的時間，業(yè)界普遍猜測，目錄已經(jīng)到了更新窗口。

“投石問路。”

北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院原副院長丁潔這樣向健識局回憶《第一批罕見病目錄》的誕生。

121個病種的確定，在劃出罕見病邊界的同時，也為國內(nèi)罕見病產(chǎn)業(yè)指引了方向。自那之后，相應(yīng)的診療、科技研發(fā)、醫(yī)療保障和社會保障各環(huán)節(jié)都走上了快車道。

但硬幣的另一面，是《第一批罕見病目錄》拋出的諸多問題：罕見病領(lǐng)域起步落后、許多信息難以與國際接軌、流調(diào)工作難度大……

第二批罕見病目錄發(fā)布在即，這一次，更適合落地的配套政策準備好了嗎？

擱置爭議的創(chuàng)舉

擱置爭議、求同存異，這是《第一批罕見病目錄》出臺時的各方共識。

首先，連罕見病定義都有爭議。發(fā)達國家如美國把每年患病人數(shù)少于20萬人或者是發(fā)病率低于萬人7.5的疾病定義為罕見病。在中國，由于缺乏完整的流行病調(diào)查，單個罕見病病種的患病人數(shù)和患病率無法得到精確數(shù)據(jù)。

“新生兒發(fā)病率小于萬分之1，患病率小于50萬分之1”——2010年，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會曾制訂中國版定義，被視為中國罕見病定義“零”的突破。然而，這個提法因為范圍設(shè)定過小，與國際標準差異太大，很多罕見病不能劃入該范疇，未得到普遍認同。

山東省罕見疾病防治協(xié)會在2013年提出，把患病人數(shù)50萬作為中國罕見病的參考值。山東方面測算過，某個病種患病人數(shù)少于50萬，藥企將缺乏新藥研發(fā)的動力。

上述提法都沒得到普遍認可，最重要的原因就是缺乏完整的流行病學(xué)數(shù)據(jù)支撐。

多年來，以國家衛(wèi)健委為代表的政府機構(gòu)帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團體、社團組織等，一直在為畫出這個邊界而努力。最終，大家想到一種折中方法：

以病種目錄的形式，來推進這項工作，這就規(guī)避了相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏而導(dǎo)致中國罕見病定義的爭議問題。

早在2016年9月，蔻德罕見病中心就發(fā)布了民間版罕見病目錄，包含147個病種，其中有88種疾病與國家版罕見病名錄重疊。其制訂依據(jù)包括：全球發(fā)病率、國內(nèi)基因檢測機構(gòu)的臨床檢出率、全球上市藥物對應(yīng)治療疾病。這份民間版目錄在當(dāng)年發(fā)布后引起了行業(yè)極大的反響和熱烈討論，在某種程度上說，在推動國家版罕見病目錄的出臺發(fā)揮了很大的作用。

過去，原國家衛(wèi)計委專家給出過151種罕見病清單；北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會專家給出了116種罕見病清單；上海兒童醫(yī)學(xué)中心陳靜主編的《可治性罕見病》則列出了117種罕見病清單；"十三五規(guī)劃"中，國家重點研發(fā)計劃“精準醫(yī)學(xué)研究重點專項罕見病臨床隊列”納入66種罕見病；山東省罕見病病例信息則登記了68種罕見病。

這一次，原國家衛(wèi)計委委托、指導(dǎo)國家衛(wèi)健委罕見病診療與保障專家委員會完成罕見病目錄的制定工作。當(dāng)時，經(jīng)委員會匯總的病種一度達到200余個，但為了縮小界定范疇、聚焦亟待研究解決的疾病病種，多次研究之后，才確定了最終的名單。

2018年5月，國家衛(wèi)健委、科技部等五部門牽頭下，國內(nèi)《第一批罕見病目錄》出臺，納入戈謝病、法布雷病、白化病等121種疾病。

全國罕見病學(xué)術(shù)團體主委聯(lián)席會議秘書長、北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員王琳對健識局表示：“這是一個創(chuàng)舉，我國成為國際上僅有的按照疾病目錄管理的方式來劃定罕見病邊界的國家。”

那么，這份關(guān)鍵目錄的范圍是如何劃定的呢？

曾直接參與《第一批罕見病目錄》制定工作的丁潔向健識局介紹：相關(guān)部門在各地臨床醫(yī)生中進行了為期一年多的調(diào)研，大致分為找病、找人、找藥三個步驟。

當(dāng)年，調(diào)研組首先參考了歐盟Orphanet罕見病目錄的病種，再去找到相應(yīng)診療專家，確認該病種有沒有藥物在國內(nèi)外上市，甚至考慮了仍在臨床試驗階段的藥物。

王琳作為專家委員會成員參與目錄的制訂，她說，專家委員會取得一致意見是，以遺傳性疾病為主，而罕見腫瘤、罕見外傷、罕見傳染性和感染性疾病不劃入第一批目錄的范疇。

“我只是參與一部分，最終目錄的確定，要經(jīng)歷的審核和調(diào)查步驟還要更復(fù)雜。”丁潔認為，《第一批罕見病目錄》是具有里程碑意義的，五部門聯(lián)合出臺是一種關(guān)鍵表態(tài)：

“中國政府準備直面罕見病問題。”

有遺憾的目錄

此后3年多的實踐中，《第一批罕見病目錄》的某些遺憾逐漸顯現(xiàn)。

不止一位從業(yè)者對健識局表示，由于決策過程復(fù)雜、納入標準很難統(tǒng)一，一些不罕見的也進入到了目錄中。

王琳介紹到，由于沒有明確的罕見病定義，導(dǎo)致如“冠狀動脈擴張”等并非獨立疾病的病種進入了《目錄》。“冠狀動脈擴張其實是一個影像學(xué)病癥，不可能有發(fā)病率。”此外，一些病種的患病率其實并不算低，如先天性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率已經(jīng)達到了百分之一左右。

丁潔也認為，第一批目錄中有的病種可能涵蓋了不止一個病種，而是一大類罕見病，其中某些亞類可能是常見的疾病。

有業(yè)內(nèi)人士告訴健識局，為什么第一批入選的是121個病種，而不是150種，這個邊界如何敲定的？此外，第一批目錄中有“僵尸病種”的存在。據(jù)其觀察，3年多來，只有大約三分之二的目錄病種被社會關(guān)注和討論，而有三分之一的病種默默無聞，有名額被浪費的嫌疑。

世界上的罕見病病種多達7000種。2013年，來自北京的一份不完整調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，市內(nèi)30多家三甲醫(yī)院的5年住院病歷中，發(fā)現(xiàn)的罕見病病例達40萬，病種超過1400種。

也就是說，只納入121個病種的《第一批罕見病目錄》可更新的空間極大。

2021年5月，全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)辦公室副主任、中國罕見病聯(lián)盟執(zhí)行理事長李林康透露，已經(jīng)收到了將近200份第二批罕見病目錄的申報。

這一次，目錄更新的原則和標準該如何劃定？是否仍像第一批那樣，按照找病、找人、找藥的順序？

實際上，2018年6月《第一批罕見病目錄》問世時，國家衛(wèi)健委同期發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)罕見病目錄制訂工作程序的通知》。

“這是2018年在罕見病領(lǐng)域達成的第二大成就。”王琳感慨，“有了明確的制度、流程規(guī)范，就能提前規(guī)避人為矛盾和無需的競爭。”

按照該通知，新的目錄制訂要“堅持從我國國情出發(fā)，充分結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展、人口情況、社會保障水平等因素，并參考與我國社會發(fā)展水平相近國家或地區(qū)的管理經(jīng)驗”，且更新時間原則上不短于2年。

納入目錄的病種應(yīng)當(dāng)同時滿足：

國際國內(nèi)有證據(jù)表明發(fā)病率或患病率較低；

對患者和家庭危害較大；

有明確診斷方法

有治療或干預(yù)手段、經(jīng)濟可負擔(dān)，或尚無有效治療或干預(yù)手段、但已納入國家科研專項。

目錄不是終點

目錄并非最終目標。重要的是，在實踐中，目錄的確能推動一系列保障政策出爐，加速相關(guān)藥物的上市。

亨廷頓舞蹈癥就是典型案例。

2017年，梯瓦公司的氘丁苯那嗪在美國上市，成為治療亨廷頓舞蹈癥的第一個氘代藥物。彼時，大部分國內(nèi)患者只能購買印度仿制藥，但副作用十分大，有些患者服用之后甚至?xí)a(chǎn)生自殺傾向，且這種藥物無法進醫(yī)保。于是，國內(nèi)患者給梯瓦公司寫信，希望引進這款藥物。

2018年，《第一批罕見病目錄》收錄了亨廷頓舞蹈癥；同期，國家衛(wèi)健委和藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化藥品注冊審評審批有關(guān)事宜的公告》，明確不存在人種差異的境外上市罕見病藥物可以在提交境外臨床試驗數(shù)據(jù)后，直接申報藥品上市申請。

兩大政策，雙喜臨門。

2019年12月 ，梯瓦公司提交了氘丁苯那嗪在中國的上市申請，短短5個月后即獲批；緊鑼密鼓地，2020年12月，該藥納入國家醫(yī)保目錄；2021年1月，氘丁苯那嗪在中國正式上市。

環(huán)環(huán)相扣，一路疾馳。

更有挑戰(zhàn)性的工作是流行病學(xué)調(diào)查。

2015年，原北京市衛(wèi)計委在全市范圍內(nèi)開展一項罕見病診療能力的摸底調(diào)查。丁潔回憶：當(dāng)時，各醫(yī)院都需要上報非常詳細的數(shù)據(jù)，包括在特定年份、哪些醫(yī)院哪些科室診斷了什么罕見病、病例多少、能參與治療的專家有多少位等等。

“也正是因為先前不斷的調(diào)查研究、臨床診治，在真正開展制度性的規(guī)劃時，才有了經(jīng)驗和抓手。”丁潔表示。

2019年2月，國家衛(wèi)健委確定了罕見病三級診療協(xié)作網(wǎng)的框架結(jié)構(gòu)和醫(yī)院層級分布，北京協(xié)和醫(yī)院作為國家級牽頭醫(yī)院，聯(lián)合全國323家醫(yī)院一起建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)，在罕見病診療方面邁出了更大一步。

當(dāng)年10月，國家衛(wèi)生健康委要求全國罕見病協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院建立罕見病患者登記制度，做到“發(fā)現(xiàn)一例，登記一例”，做好罕見病信息登記和日常管理工作。

全國協(xié)作網(wǎng)的成效很快凸顯，到了2020年，國內(nèi)首個針對罕見病重癥肌無力的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果公布，涉及近6萬名患者近10萬次住院數(shù)據(jù)。

王琳認為，協(xié)作網(wǎng)的建立，大大促使了臨床醫(yī)生觀念轉(zhuǎn)向“以人為本”，首要表現(xiàn)就是多學(xué)科會診模式的推行。

多學(xué)科會診，通常由患者或醫(yī)生提出申請，向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處報備，進而根據(jù)具體需求召集相應(yīng)科室醫(yī)生，共同破解疑難病癥。丁潔對健識局回憶，有一次，北大第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、內(nèi)分泌科等多個科室聯(lián)手，終于確診了一名法布雷病患者。在此之前，他已被延誤診斷了10多年。

罕見病多學(xué)科會診模式中，常常是十幾個科室大專家圍著一個病人。在王琳看來，隨著罕見病多學(xué)科會診的普及，跨學(xué)科、多學(xué)科聯(lián)手工作的模式或許也將推動國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的進步。

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