3年多追回醫(yī)保基金506億

醫(yī)保基金監(jiān)管是一項世界性難題，各國政府都在持續(xù)不懈地努力探索，而中國醫(yī)保管理也在向更高質(zhì)量階段發(fā)展。

12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社與社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2021）》。中國政法大學(xué)教授張卿在會上介紹：“2021年1-8月，全國共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，行政處罰3297家，追回醫(yī)保基金88.12億元。”

此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉12月8日公開表示，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)保基金約506億元。

從數(shù)據(jù)變化可以看出，敢于在高壓之下騙保的機構(gòu)在減少，顯示打擊騙保工作已有一定成效，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)局面得到初步遏制。但騙保之風(fēng)依然在，并沒有完全滅絕。

健識局獲悉，相關(guān)部門已從常態(tài)化檢查、突擊性飛行檢查，升級至借助人工智能大數(shù)據(jù)的技術(shù)監(jiān)控，形成了縱向到底、橫向到邊，立體化、全鏈條、全天候、無死角的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

基金監(jiān)管新技術(shù)

出案件中醫(yī)院占六成

人工智能的大數(shù)據(jù)在打擊騙保套現(xiàn)的行動中，已取得不可替代的作用。

本次《藍(lán)皮書》顯示，從示范地區(qū)實際運行效果看，智能監(jiān)控系統(tǒng)反欺詐成效明顯，高科技在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮了震懾作用。尤其各地在實際執(zhí)行中，加入無感人臉識別、實時場景監(jiān)控等高科技的新手段，對醫(yī)保基金實現(xiàn)實施監(jiān)控起到至關(guān)重要的作用

2019年，廣州市利用智能監(jiān)控監(jiān)控系統(tǒng)自動校驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)病案填寫不規(guī)范病例691份，排查智能審核疑點數(shù)據(jù)超過1250萬條，審核扣減記賬費用5154萬元。同時，該系統(tǒng)指導(dǎo)約200家醫(yī)療機構(gòu)合理控費。

山東濰坊也探索智能化監(jiān)控手段。2019年，山東濰坊的智能系統(tǒng)引入大數(shù)據(jù)、知識圖譜等智能化監(jiān)控手段，通過無感人臉識別等5種手段在兩定機構(gòu)端實現(xiàn)全面布控，審核出標(biāo)準(zhǔn)收費、過度醫(yī)療、超限制范圍用藥、重復(fù)收費、漏報錯單病種等問題，涉及可疑數(shù)據(jù)約21萬條，人工復(fù)合反饋醫(yī)院數(shù)據(jù)約10萬條。

成都下屬的邛崍市13家定點醫(yī)療機構(gòu)納入智能監(jiān)控系統(tǒng)之后，發(fā)現(xiàn)一人為多人代辦出入院和特殊疾病取藥153人次、住院人數(shù)超協(xié)議床位352條，通過對疑點數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、靶向稽核，追回醫(yī)保基金及違約金28.08萬。

此外，上海、天津、河南鄭州、福建廈門等地均開展了網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，以零容忍的態(tài)度，持續(xù)構(gòu)筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。

截至2021年6月，國家醫(yī)保局“曝光臺”披露典型案件68件，各省市地方披露168件。其中，過度檢查、過度診療、編造住院治療材料、偽造病例、掛床住院、誘導(dǎo)住院、替換和串換藥品是違法套取醫(yī)保基金的主要手段。

根據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所主任王震的統(tǒng)計，在上述68件典型案例中，醫(yī)院的違規(guī)比例高達(dá)66.18%，衛(wèi)生院也占14.71%。盡管參保人也有10.29%的比例，但不可否認(rèn)，醫(yī)療機構(gòu)是欺詐騙保的主力軍。

全面實施DRG/DIP改革可能是改變“醫(yī)院成為騙保主力軍”的關(guān)鍵。大數(shù)據(jù)監(jiān)測能從堵住醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的源頭，將騙保等違規(guī)行為扼殺在搖籃之中。

王震認(rèn)為，部分醫(yī)療機構(gòu)通過騙保套現(xiàn)行為獲取不當(dāng)利潤以維持生存發(fā)展，而醫(yī)務(wù)人員主觀上尋求“以藥養(yǎng)醫(yī)”等方式過度用藥和診療，是醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保的主要動機。

基金監(jiān)管仍很初級

今后建立醫(yī)生信用制度

這兩年，國家醫(yī)保局逐漸加大查處欺詐騙保的處罰力度，覆蓋曝光、違約處罰、行政處罰、刑事處罰等各個方面，形成打擊騙保前所未有的高壓態(tài)勢。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院冷家驊認(rèn)為，隨著醫(yī)保基金與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，今后價值醫(yī)療將成為廣大醫(yī)院追求的目標(biāo)，避免過度醫(yī)療或醫(yī)療不足的不良傾向。

不過，應(yīng)當(dāng)清醒地看到，隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保基金的監(jiān)管工作還面臨著諸多矛盾和問題。這既有體制內(nèi)長期僵化積累所致，更有支付方式改革帶來的新問題。

《藍(lán)皮書》指出，隨著醫(yī)保監(jiān)管力度不斷加大，欺詐騙保行為由顯形轉(zhuǎn)向隱形，還出現(xiàn)跨地區(qū)、電子化特點，這讓相關(guān)部門在執(zhí)法實踐中，對欺詐騙保行為的認(rèn)定難，往往表現(xiàn)為對欺詐騙保行為的調(diào)查取證難。

醫(yī)保基金監(jiān)管的數(shù)據(jù)共享其實仍處于起步階段。醫(yī)院的HIS系統(tǒng)比醫(yī)保系統(tǒng)更早運用，導(dǎo)致很多患者數(shù)據(jù)無法傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)中心。而部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)還不完善，大多是從醫(yī)院管理起步逐步延伸到臨床，僅是在院內(nèi)形成局域網(wǎng)，醫(yī)保中心很難獲得一手的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

更為關(guān)鍵的是，很多地區(qū)的醫(yī)保數(shù)據(jù)與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政和藥監(jiān)等部門還未建立起順暢的銜接通道。同時，跨地區(qū)的醫(yī)保數(shù)據(jù)也存在數(shù)據(jù)傳輸障礙。

基礎(chǔ)設(shè)施逐步完善后，后續(xù)所有的工作才好開展。《藍(lán)皮書》建議，建立定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、藥師和參保人員各類行為主體的信用評價指標(biāo)體系，對涉及嚴(yán)重失信行為的納入相關(guān)領(lǐng)域失信懲戒對象名單。

同時，在現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，拓展應(yīng)用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進(jìn)銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新領(lǐng)域，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)控體系，構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”。

11月24日，國務(wù)院常務(wù)會議提出，要完善常態(tài)化監(jiān)管機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守護(hù)好醫(yī)保基金這個人民群眾的“救命錢”。

#醫(yī)保##貪腐#