近期，據海口市醫療保障局披露，海口市9家醫療機構醫保違規3100余萬元，全部被追回，其中一家三甲醫院醫保違規達1400多萬元。

作者｜趙小樺

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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海口追回3100萬元違規醫保基金

近期，據海口市醫療保障局披露，在海南省醫保局就省內醫療機構2018年1月至2020年5月期間醫保基金使用情況開展“飛行檢查”的過程中，發現海口市9家醫療機構存在超限定價格、重復收費、無指征開具檢查檢驗項目等醫保違規情況。

目前，海口市醫保局對此已經進行復核和查處，截止今年8月31日，已追回全部違規醫保基金3100余萬元。

據了解，此次披露的9家醫療機構，分別為海口市人民醫院、海口市中醫醫院、海口市婦幼保健院、海南骨科醫院、海口市骨科與糖尿病醫院、海南杏林肛腸醫院、海南仁愛康安醫院、海南南方仁民醫院以及海口健強醫院，除了退回違規金額外，這幾家醫院還被責令就違規問題全面整改。

而在這9家醫療機構中，海口市人民醫院違規金額較為驚人，高達1400多萬元，市中醫醫院次之，也超950萬元，市婦幼保健院則為240余萬元，這3家三級醫院的違規金額占比就超過三分之二。

據悉，這3家醫院均為三級醫院，且市人民醫院、中醫醫院都是三級甲等綜合性醫院。

這不是海口市醫保局的首次通報。據了解，2020年7月，海口市醫保局曾針對相關醫院2017年至2019年期間的醫保基金使用情況開展過審計工作，發現有20家醫療機構存在不同程度的醫保違規，違規金額幾千元至上百萬元不等。

據了解，今年1月15日海口市醫保局發布的《海口市醫療保障局2021年工作計劃》中，就包含要持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作。同時，積極引入第三方審計機構，做好重點定點醫療機構的智能監測和稽查工作，強化醫保基金監測。

對于定點醫療機構開展核查，也成為醫保部門年度重點工作之一，海口市醫保局披露，僅11月份，海口市醫保局就接連組織了3次約談會，分批次約談了醫保違規三級醫院、二級公立醫院、二級私立醫院。

海口市醫保局表示，約談不是最終目的，以此為契機，讓各醫院能夠重視、強化自身責任，合理使用醫保基金，認真履行醫保協議，維護醫保基金安全很重要。并要求各醫院能嚴格按照國家、省市發現的問題和有關規定自查自糾，對整改不徹底和敷衍賽責的，市醫保局將嚴肅處理，并上報相關部門依法辦理。

強勢醫保動作頻頻，醫院醫生如何應對？

近年來，國家及地方醫保部門以雷厲風行的手段打擊騙保及醫保違規違法行為，成效顯著，而據了解，僅最近一個月來，國家醫保部門又有兩大動作，為維護醫保基金再度“亮劍”。

12月1日，國家醫療保障局發布了關于《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告。

意見提出，出現五種情況，醫療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查，分別為（1）年度工作計劃安排的；（2）舉報投訴線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（3）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（4）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（5）其他需要開展飛行檢查的情形。

12月8日，國家醫保局、公安部聯合發布了關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知。

通知明確，公安機關要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時追繳違規使用的醫保基金并退回醫保基金專戶，對幕后組織操縱者、骨干成員、職業收卡人、職業販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者依法從寬處理。

在醫保再度強勢亮劍的當下，醫療機構及醫務人員應該如何應對？對此，《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才提出了以下建議。

首先要提高認識。打擊騙保，規范醫療服務行為是當前醫療機構和醫務人員最最重要的事。隨著今年多部醫保監管相關的法規開始施行，醫保監管一方面逐步走上了法治化軌道。

2月1日起，醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法施行。

其中提出：“基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的”等任意情形之一的醫療機構將不予受理定點申請。

5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》實施。

其中規定，定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務……不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，……與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為。

定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

另一方面，醫保基金監管越來越嚴。除了醫保基金監管有了法律法規之外，行風建設也提出了越來越嚴格的規定。

4月27日，國家衛生健康委等九部委聯合印發了《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》（國衛醫函〔2021〕85號）。通知明確將深入開展定點醫療機構規范使用醫保基金專項治理。堅決貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴查各種違規違法行為。

5月6日，糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部際聯席機制召開了第二十三次會議。會議要求各地方、各部門嚴格落實行風建設主體責任，結合《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》，構建網絡舉報平臺，集中開展醫藥購銷領域和醫療服務中的亂象治理，加大部門聯動查處案件和聯合懲戒力度。

徐毓才還建議，要針對目前存在的問題有針對性的積極整改。

一是規范醫療服務收費行為，利用信息化，減少人為操作。

二是嚴守醫療規范合理治療合理用藥。

三是努力避免不合理檢查。

按照4月14日，國家衛生健康委辦公廳等六部門聯合印發的經中央全面深化改革委員會第十五次會議審議通過，并經國務院同意的《關于開展不合理醫療檢查專項治理行動的通知》（國衛辦醫函〔2021〕175號）認真開展工作。重點是“治理無依據檢查、重復檢查等不合理檢查行為”。

四是利用門診共濟制度和門診特慢病政策，積極做好各種工作銜接，杜絕掛床住院現象再次發生。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）