醫(yī)保支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特殊性，要實(shí)現(xiàn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)四個(gè)方面的協(xié)同改革并不容易。

作者｜徐毓才

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11月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《行動(dòng)計(jì)劃》）。

《行動(dòng)計(jì)劃》清楚地認(rèn)識(shí)到：支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)配套改革。并明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)四個(gè)方面的協(xié)同改革，做到四個(gè)到位。

這一文件在醫(yī)療圈內(nèi)引起的關(guān)注度非常高，當(dāng)然，醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)了很多年，戰(zhàn)線之長(zhǎng)，也從側(cè)面說(shuō)明了這一改革的難度之高。雖然這次的文件對(duì)于推進(jìn)工作中的難點(diǎn)做出了詳細(xì)部署，并做了有針對(duì)性的安排，但是，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特殊性，要實(shí)現(xiàn)上述四個(gè)方面的協(xié)同改革卻并不容易，主要有哪些方面的難點(diǎn)呢？

一是編碼管理。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保部門(mén)的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要求確保國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單實(shí)現(xiàn)編碼管理到位。

而實(shí)際情況是，熟悉編碼的人不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)，而懂醫(yī)療業(yè)務(wù)的人不熟悉編碼，最好的辦法是這些編碼業(yè)務(wù)由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一操作，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行系統(tǒng)檢索賦碼。但據(jù)了解，很多地方醫(yī)保部門(mén)經(jīng)常要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格在信息系統(tǒng)內(nèi)搞什么“匹配”，不懂為什么。

二是信息傳輸。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費(fèi)所需信息是支付工作開(kāi)展的基礎(chǔ)。要求各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來(lái)源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。

從實(shí)際了解的情況看，不知道是網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不好，還是醫(yī)保信息系統(tǒng)功能的問(wèn)題，常常導(dǎo)致大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能實(shí)現(xiàn)信息傳輸，更別說(shuō)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面了。

三是病案質(zhì)控。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。要求各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開(kāi)展病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

然而，由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化智能化建設(shè)中醫(yī)保部門(mén)并沒(méi)有出資，也沒(méi)有建立起自己獨(dú)立自主的信息系統(tǒng)，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身病案管理專(zhuān)業(yè)人員缺乏，因此要達(dá)到DRG/DIP付費(fèi)需要恐怕太難。

四是內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)。《行動(dòng)計(jì)劃》認(rèn)為，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。

并要求各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

但恰恰要改變醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制并不容易，僅僅依靠DRG/DIP支付方式改革恐怕力不從心。醫(yī)療體系的改革，是要打出組合拳，也期待相關(guān)部門(mén)能在促進(jìn)醫(yī)院管理制度改革、完善醫(yī)療體系方面，有更多有益探索及舉措。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。）