近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知，那么這一計劃會加速醫(yī)療格局洗牌嗎？又會對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生什么樣的影響？

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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11月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號，以下簡稱《行動計劃》）。

有人認為，這次三年行動計劃意義重大，或許會對醫(yī)療格局形成洗牌的影響。那么如何看待這個三年《行動計劃》，它會加速醫(yī)療格局洗牌嗎？又會對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生什么樣的影響？筆者今天就和大家聊聊。

《行動計劃》計劃干些啥？

制定DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃主要目的是加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，核心是加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。

計劃分期分批進行，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

工作任務(wù)是聚焦抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進。其中抓擴面的目標是實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個方面全面覆蓋。

所謂統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋指按2022年、2023年、2024年三年進度安排，以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋指統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

病種全面覆蓋（原則上達到90%）指統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構(gòu)病種全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵入組率達到90%以上。

醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達到70%）指統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達到70%，每年進度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

這就是《行動計劃》的主要目標任務(wù)，從推進的情況看確實非常扎實，而且呈階段性、階梯式，有重點。

針對難點，《行動計劃》也做了安排

然而，推進DRG/DIP支付方式改革并不容易，其中既有體制機制羈絆，也有能力不足的短板，還有基礎(chǔ)設(shè)施難以適應(yīng)問題，更有廣大參保群眾的認同度問題，因此絕不簡單。

當然，這方面的困難，《行動計劃》并不是沒有想到，不但想到了而且做了有針對性的安排。這些內(nèi)容就在《行動計劃》中建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同三個方面。

一是建機制，建立完善四個工作機制。《行動計劃》要求，各地在推進改革過程中，應(yīng)牢牢抓住機制建設(shè)這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善核心要素管理與調(diào)整、績效管理與運行監(jiān)測、多方參與的評價與爭議處理、相關(guān)改革的協(xié)同推進四個機制。

二是打基礎(chǔ)，加強四項基礎(chǔ)建設(shè)。《行動計劃》認為，支付方式改革是一項系統(tǒng)工程、戰(zhàn)略任務(wù)，必須加強基礎(chǔ)支撐。要牢牢抓住專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標準和示范點四項建設(shè)任務(wù)，夯實基礎(chǔ)，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠。

在專業(yè)能力建設(shè)方面，《行動計劃》決定，國家、省（自治區(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負責人和業(yè)務(wù)骨干培訓，建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調(diào)研機制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評估活動。實施雙百計劃，國家醫(yī)保局每年培訓省級骨干100人（含省級醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)藥處負責人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動改革地區(qū)各1人）。

三是推協(xié)同，推進醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革。《行動計劃》認為，支付方式改革直接作用對象是定點醫(yī)療機構(gòu)，要最大程度爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解、配合和支持，促進醫(yī)療機構(gòu)推進相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫(yī)療機構(gòu)順利落地，并得到多方認可，實現(xiàn)預(yù)期改革目標。

要引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位，即編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿弧⒉“纲|(zhì)控到位、醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。

支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。

各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。

改革大潮來臨，醫(yī)療界要主動改變

對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員來說，要在規(guī)定的三年時間內(nèi)改變這幾十年來的老習慣并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須積極主動去改變。

一是加快推進信息化建設(shè)。主要是建立比較先進能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實反映醫(yī)療服務(wù)狀況。

二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域為單元的緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體。因為如果在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)沒有形成緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體，DIP也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三是堅持不懈地努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。DIP后，決定醫(yī)療機構(gòu)勞動價值和效率關(guān)鍵指標就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強、態(tài)度好，提供價值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。

這里強調(diào)的“價值醫(yī)療”，不是說你的病人越多，就越有效率，而是病人認為你提供了他們認為有價值的醫(yī)療或者說他們認為最劃算的醫(yī)療。

而病種分值是依據(jù)每一個病種或病組的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。

四是進一步規(guī)范診療行為。DIP就是基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。

因此，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院自己的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。

當然，盡管醫(yī)療機構(gòu)一定會做出努力，但縱觀我國最廣大的基層，醫(yī)療機構(gòu)不管是基礎(chǔ)設(shè)施、管理水平、服務(wù)能力還是醫(yī)生的同質(zhì)化程度，可能難以適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革的雷厲風行。基層醫(yī)療機構(gòu)如何在醫(yī)保支付制度改革大潮中生存下來，避免被淘汰？醫(yī)療格局將會迎來什么樣的改變？這也是業(yè)界將會持續(xù)關(guān)注的話題。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）