10月26日，國家衛健委醫政醫管局發布《互聯網診療監管細則（征求意見稿）》（以下簡稱《細則》），這是自2018年《互聯網診療管理辦法（試行）》等三大文件出臺以來，國家衛健委針對互聯網診療發布的首個細則文件。

《細則》不僅對互聯網診療相關的機構、人員、業務、質量安全等環節提出了細致要求，還針對業內出現的AI開方、先買藥后補方、藥品回扣等進行了堅決制止。整體上看，“監管”二字體現充分。盡管文件仍處于公開征求意見階段，尚未正式生效，但一經國家衛健委醫政醫管局官網發布，業內就出現了多種探討的聲音。

自2020年疫情之后，互聯網醫療迎來了新一輪的高速發展期。《細則》的發布與將來的生效，對行業影響幾何？是否如字面意思，只有“監管”？新規之下，互聯網醫療行業將走向何方？動脈網通過對政策決策者、公立互聯網醫院負責人、互聯網醫療企業等的多方采訪，進行了解讀。

《互聯網診療監管細則（征求意見稿）》中廣受業內關注的內容，資料來源：國家衛健委醫政醫管局官網，動脈網整理制圖

部分省份已先行先試

據了解，本次《細則》公開征求意見之前，已經面向各地衛健委、醫療機構和互聯網醫療企業進行了內部意見征集。海南、寧夏、四川等地此前也曾發布過互聯網診療相關的規范措施。

地方制定的管理規范，資料來源：各地衛健委官網，動脈網整理制圖

從內容上看，各地的規范措施有多處在《細則》中有所體現。例如，《細則》限定了人工智能使用邊界、杜絕藥品回扣。2020年出臺的《銀川市互聯網診療服務規范（試行）》和《四川省互聯網診療管理規范（試行）》均要求，不得用人工智能等技術完全代替醫師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為；互聯網醫院不得將醫師的任何收入與其所開具處方的藥品金額掛鉤，不得以藥品利潤誘導醫生的處方行為，不得給醫生任何以積分或活動等形式的變相回扣。

海南除了對人工智能、藥品回扣有相關規定之外，在《關于遠程醫療中心和互聯網醫院校驗等有關事項的通知》中，還要求獨立設置的互聯網醫院進行年度校驗，并根據校驗結果建立退出機制，這在本次《細則》中也有體現。此外，《海南省互聯網診療質量管理指南（第一版）》還遵循“線上線下一致”原則，對互聯網診療質量、醫師行為、藥事質量、電子病歷質量等進行了詳盡的規定。

海南、寧夏、四川等地是探索互聯網醫療較早、互聯網醫院數量較多，尤其是企業申辦互聯網醫院較多的區域。這些區域的地方監管細則已經落地，而互聯網醫療企業在這些省份多有布局，因此，《細則》內的相關條款對許多互聯網醫療企業來說，已經不陌生。

在微醫集團董事長廖杰遠看來，《細則》釋放出了明確信號：互聯網診療要與實體機構的診療服務做到最大限度的“同質”。好大夫在線創始人、CEO王航則認為，《細則》提出了大量關于提升服務質量的要求，致力于推動互聯網醫療行業更規范、更安全，實現高質量發展。

“從宏觀視角看，互聯網醫療近年來發展迅速，行業參與方在提升醫療服務效率和可及性上做了諸多探索。”京東健康相關負責人稱，《細則》讓互聯網醫療企業在模式探索和服務用戶的過程中，有了更多政策依據。

醫聯創始人、CEO王仕銳表示，《細則》將是行業發展的又一綱領性文件，對提供互聯網診療服務的醫療機構、人員、業務等具體監管內容做了規定，同時新增明確復診憑證、加強與省級監管平臺對接后的數據傳輸、強制年檢等重要要求，未來這些細則的落地將讓從業人員和機構有據可依，進一步助推行業規范化發展。

海南省也參與了此次《細則》制定時的意見反饋。“《細則》重點關注的是醫療質量和安全。”一位參與了意見反饋的醫政醫管負責人表示，從海南的實踐經驗來看，在社會資本創辦的互聯網醫院中，投資方或醫院管理者整體缺乏醫療管理經驗，因此，《細則》在2018年《互聯網醫院管理辦法（試行）》的框架上，針對醫療機構日常管理做了細致要求。

更嚴：全流程都管起來了，處方藥品尤甚

毫無疑問，《細則》的監管基調明確，尤其是針對業內曾出現過的行為。此前，有媒體報道稱，部分互聯網醫療平臺出現AI秒開處方、AI虛假審方、先購藥后補方等現象，甚至出現了藥品回扣線上化的苗頭。

《細則》明確規定，醫師接診前需進行實名認證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫師本人接診。加強藥品管理，禁止統方、補方等問題發生。醫療機構或醫務人員不得違規轉介患者、指定地點購買藥品耗材等。

“其他人員、人工智能冒充醫生接診，醫生收入和藥品銷售掛鉤等行業亂象阻礙、抹黑著行業的健康發展，細則的出臺對合規經營的企業是一種保護。”京東健康相關負責人表示。

的確，醫療安全無小事，任何不規范的行為都可能造成無法挽回的后果，甚至給行業造成毀滅性打擊。

王航表示，不允許使用人工智能等代替醫生問診、不允許先賣藥后補方，是真正對患者安全負責，對診療質量負責。患者該吃什么藥，本身就應該是醫生決定的，而不應該是患者先選藥，醫師甚至是人工智能后補方。《細則》的相關規定是對不規范行為的明確表態，對于行業來說是“及時雨”。“監管措施在各種不規范行為進一步發展、危害整個行業、危及更多醫生和患者利益之前，踩住了剎車。明確規定醫生收入不得和藥品收入掛鉤，可以遏止目前藥品回扣線上化的趨勢，守住多年來醫療體制改革的成果。”

此外，《細則》還規定，互聯網診療由依托的實體醫療機構開展線上線下一體化質控；電子處方、處方審核記錄、處方點評記錄應當可追溯。診療全流程的監管，對醫療機構提出了更高的要求。

細則正式出臺后，部分將互聯網診療異化為處方藥品銷售工具，以AI軟件作為開方工具的行為將得到有效遏制，有利于互聯網診療回歸“嚴肅醫療服務”定位，嚴格的要求也將提高相關參與方的門檻。

更寬：復診條件由醫生判斷，符合實際場景

備受關注的“復診”也在《細則》中有了新表述：患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等，由接診醫師判斷是否符合復診條件，并采集證明患者已經確診的紙質或電子憑證信息。

此前，多個省份也對復診判定做了不同程度的描述，國家衛健委僅在《互聯網醫院管理辦法（試行）》中作出了框架性表述，地方衛健委在相應的管理辦法、實施細則中提出了更為具體的做法。海南規定了復診的6個條件，滿足之中之一即可。江蘇、安徽和天津也做了不同程度的細化。

此前國家衛健委和各地政策中關于復診界定的表述，資料來源：各地衛健委官網，動脈網整理制圖

此次《細則》并未對復診進行限制，而是劃定了一個更大的范圍，即：由醫生判斷是否符合復診條件。如果說《細則》的其他條款強調的是更嚴格的監管，那么，復診體現的則是更寬松的開放。

宮大鑫是中國醫科大學附屬第一醫院智慧醫院管理部主任、泌尿外科副主任，他既是使用第三方互聯網醫療平臺執業多年的醫生，又是公立互聯網醫院的建設者和管理者，具有多重身份，對互聯網診療有深刻理解。

“《互聯網醫院管理辦法（試行）》未對復診進行明確定義，各地、各醫院就有了各自不同的規定。”宮大鑫舉例稱，有的要求必須在本醫院有線下就診記錄，才能在線上復診；有的要求線下就診之后，在一定時限內到線上復診才能算復診。“這些規定，都有不合理之處。比如，在A醫院線下確診之后，到B醫院的互聯網醫院復診，只要病情未發生變化，也應納入復診范圍，而事實是患者可能會被B醫院拒絕線上復診。再比如，如果規定線上復診的時限是1個月，而患者一周后病情就發生了變化，那他就不適合互聯網診療了。”

因此，宮大鑫認為，現實中理應由醫生來靈活判斷復診條件，而非制定固定的標準，此次新規充分尊重了醫生的決策權。值得注意的是，醫生獲取病人資料的途徑不只包括圖文對話、視頻聊天，現實中還可能通過電話交流，這也應作為獲取病人資料的途徑之一。

“醫療行業的專業性強、創新快，簡單地一刀切是不可能的。醫療行業規范發展，一方面需要監管部門劃定底線和原則，另一方面需要行業內的專業力量開展自律、自治，例如中華醫學會各個專科的專家共識、指南、規范等。”王航表示，互聯網診療也是如此，政策只是畫紅線、定底線原則，醫生們結合疾病實際情況和專業指南、共識去做具體判斷，所以這一條規定非常符合行業的真實情況。

此外，京東健康相關負責人認為，盡管現階段互聯網診療只能復診，但隨著5G、AI、大數據、云計算等技術的發展和更大范圍的使用，相信互聯網醫療未來能做的會更多。“在現有政策框架下，即使不能做首診，互聯網醫療也能發揮更大價值。診療環節只是醫療全場景、全鏈條中的一個部分；在診前和診后，甚至再把鏈條拉長一些到預防、康復、慢病管理乃至健康管理，都是互聯網醫療可以發揮作用的地方。”

行業或將迎來“大浪淘沙”

事實上，發現問題-解決問題的循環，從來都是一個行業發展的常態。監管的價值也在于解決問題，而非“監管”本身。

一位曾參與意見反饋的醫政醫管負責人表示，《細則》為部分社會辦的互聯網醫院戴上了“緊箍咒”，但從長遠看，那些合規經營、充分保障醫療安全和質量的社會辦互聯網醫院，能在分級診療體系中發揮重要作用，提供常見病、慢性病復診及相關服務，大三甲醫院則更專注于疑難重癥和手術治療。

廖杰遠認為，《細則》健全了中國互聯網診療體系的建立，充分考慮了互聯網診療的特殊性和實體醫療機構的管理原則，是對整個互聯網診療行業的一次“大浪淘沙”。此外，《細則》意味著互聯網診療將進一步標準化、規范化，便于支付方考核互聯網診療的效果，有利于更廣泛、及時地將更多互聯網診療服務納入支付保障范圍。

借《細則》發布之機，業內人士也提出了一些期待。宮大鑫表示，新規要求線上線下電子病歷系統共享，醫療機構向監管平臺開放數據接口；這固然能實現醫療機構內部數據共享，以及形成區域數據平臺，但無法實現醫療機構間的數據共享，對患者而言，在不同醫療機構間就診時，需要自己保存大量病歷資料。“希望政策能從更高層面推動醫療機構間的數據共享。”

此次《細則》是互聯網醫療行業首個全國范圍的監管細則，但不會是最后一個。作為參與主體，唯有堅守醫療安全和質量底線，提升醫療服務能力，在此基礎上進行創新，才是長久經營與闊步發展之道。