8個(gè)月，查處21.15萬家違法違規(guī)機(jī)構(gòu)，追回88.84億元醫(yī)保基金及違約金。未來四年，定點(diǎn)藥店將管得更嚴(yán)。

“十四五”期間迎來更嚴(yán)的監(jiān)管

昨天下午（9月29日），國務(wù)院舉行政策例行吹風(fēng)會(huì)，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君在會(huì)上表示，“十四五”期間，國家醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)基金的監(jiān)管，堅(jiān)持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構(gòu)建基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

其中，健全完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查和專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，確保監(jiān)管無死角是工作的重點(diǎn)之一。

未來，各地醫(yī)保局將努力實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、社會(huì)監(jiān)督和監(jiān)管責(zé)任的五個(gè)全覆蓋。

以湖南省為例，整治工作協(xié)調(diào)機(jī)制的16個(gè)成員單位（除人民銀行長(zhǎng)沙中心支行）會(huì)分別成立督導(dǎo)組，組長(zhǎng)由成員單位的副廳級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)督導(dǎo)省本級(jí)和14個(gè)市州的集中整治工作。每個(gè)督導(dǎo)組安排一名監(jiān)督員負(fù)責(zé)監(jiān)督工作，監(jiān)督員由省紀(jì)委監(jiān)委派駐協(xié)調(diào)機(jī)制成員單位紀(jì)檢監(jiān)察組副組長(zhǎng)擔(dān)任。

集中整治工作協(xié)調(diào)機(jī)制辦公室統(tǒng)籌安排成立15個(gè)省級(jí)飛行檢查組，分別協(xié)助一個(gè)省級(jí)督導(dǎo)組開展實(shí)地督導(dǎo)檢查工作。飛行檢查組同步設(shè)置監(jiān)督員，由市州紀(jì)委監(jiān)委派駐醫(yī)保局紀(jì)檢監(jiān)察組副組長(zhǎng)擔(dān)任。省級(jí)飛行檢查組采取臨時(shí)抽簽方式確定檢查地區(qū)。

全國追回醫(yī)保基金及違約金近90億元

會(huì)上，王文君還介紹了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的施行情況。

該管理?xiàng)l例自今年5月1日起施行，這是中國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部行政法規(guī)，也意味著醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理終于納入法制化軌道。

國家醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，按期完成了基金監(jiān)管存量問題的“清零行動(dòng)”。今年1-8月份，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)51.66萬家，處理了違法違規(guī)機(jī)構(gòu)21.15萬家，追回醫(yī)保基金及違約金88.84億元；共查處假病人、假病情、假票據(jù)的“三假”案件2637起，追回醫(yī)保基金及違約金9357萬元。

王文君談到：“今年前8個(gè)月，全國共曝光了典型案例1.44萬例，對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)行為形成了強(qiáng)力震懾。但是我們也要清醒地看到，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻，欺詐騙保仍然呈高發(fā)態(tài)勢(shì)。”

例如，2018年至2020年期間，湖南省益陽市尿毒癥患者參保人易某蓮在醫(yī)院門診接受血液透析治療480余次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用21.07萬元，在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷后，以相同就診事項(xiàng)和虛假發(fā)票至醫(yī)療保障事務(wù)中心進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷，先后5次騙取醫(yī)保基金共計(jì)17.99萬元，其中4.25萬元未遂，實(shí)際騙取醫(yī)保基金13.74萬元。

易某蓮涉嫌利用虛假發(fā)票騙取醫(yī)保基金，該行為違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十七條第三款、第六十四條、第五十二條、第六十九條、第七十一條之規(guī)定。今年7月，法院下達(dá)刑事判決書(2021)湘0991刑初42號(hào)，決定對(duì)易某蓮判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金人民幣1萬元，與販賣毒品罪數(shù)罪并罰，執(zhí)行有期徒刑五年六個(gè)月，并處罰金1.6萬元，對(duì)其違法所得4萬元進(jìn)行追繳，上繳國庫。

地方紛紛展開集中整治

昨天，湖南省打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作推進(jìn)會(huì)在長(zhǎng)沙召開。

會(huì)議通報(bào)了前期集中整治工作情況，其中，15571家普通定點(diǎn)零售藥店、3275家（次）特門藥店、141家（次）特藥藥店進(jìn)行自查自糾，查糾問題3863個(gè)，退回違規(guī)金額1751.17萬元。

例如，湖南吉首的一家定點(diǎn)藥店在今年1-4月期間，共銷售復(fù)方感冒靈顆粒271盒，單價(jià)為28元，銷售額7588元，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報(bào)銷金額9530.71元，與實(shí)際差額1942.71元；維生素AD無銷售記錄，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報(bào)銷金額12254.8元，與實(shí)際差額12254.8元；泮托拉唑無銷售記錄，醫(yī)保系統(tǒng)匹配報(bào)銷金額23412.6元，與實(shí)際差額23412.6元，實(shí)際差額共計(jì)3.76萬元。

該藥店違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定。2021年5月24日，湘西自治州醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定作出責(zé)令整改，責(zé)令退回3.76萬元，處1.5倍罰款5.64萬元的行政處罰。

此前，山東省也曾在醫(yī)保基金監(jiān)管工作培訓(xùn)會(huì)議上公布，今年1至7月，山東共暫停或解除醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1370家，行政處罰201家，移送司法機(jī)關(guān)2家，追回醫(yī)保基金5.23億元，公開曝光違法違規(guī)案例502例。