近日，青海公安官微稱，玉樹州玉樹市公安局刑警大隊破獲兩起騙取國家醫療保險基金案，涉案金額超千萬。

作者｜蕭秦

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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玉樹兩家民營醫院騙保1300余萬元

近日，青海公安官微稱，玉樹州玉樹市公安局刑警大隊破獲兩起騙取國家醫療保險基金案，涉案金額超千萬。

圖片來源：青海公安官微

據報道，通過調查取證后，警方發現兩家民營醫院自2018年至2020年以來，以虛開藥品、抬高售價、掛床住院等方式長期騙取國家醫保基金，涉案金額共計1350余萬元。

據悉，9月1日，兩家醫院已被查封，兩家醫療機構法定代表人蔡某、祁某被警方抓獲。同時當場查扣了11臺電腦，近萬份記賬憑證、賬單、住院發票、總賬明細等涉案物證。

經審訊，犯罪嫌疑人蔡某、祁某二人對長期以來騙取國家醫保基金的犯罪事實供認不諱，兩名犯罪嫌疑人被依法采取刑事拘留強制措施。目前，案件正在進一步辦理當中。

多家民營醫院欺詐金額超千萬

從近年國家及地方醫保局通報的案件來看，民營醫療機構已成騙保重災區，而被官方通報的民營醫院騙保金額超千萬的案例已經屢見不鮮，騙保方式也是花樣百出。

其中，哈爾濱一家民營醫院的騙保方式則更別出新裁，醫院院長親自出馬，把騙保深入到廣場舞群體。2020年5月哈市醫保局向公安部門移交的一起民營醫院欺詐騙保案件成功告破，涉及犯罪嫌疑人58名。

據報道哈爾濱慈愛醫院院長利用戶外運動協會會長身份，忽悠廣場舞隊員到醫院進行“免費體檢”、住院等。該院通過偽造醫療文書、虛開診療服務和串借醫保卡、患者掛床住院等手段，截至案發共騙取省、市醫保基金達1800余萬元。

而“陰陽處方”則是不少醫療機構慣用的騙保伎倆。2019年4月12日，在長沙市召開的“2019年省市聯合打擊欺詐騙保專項行動推進會”上，便通報了三起欺詐騙取醫保基金典型案件，其中長沙普濟醫院因制作“陰陽處方”騙取醫保基金1529.25萬元而被作為典型案例通報。

據悉，在2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀擔任該醫院院長期間，為獲取非法利益，要求臨床醫生結合病人及病情制作“陰陽處方”，其中一處方用于報銷醫保，另一用于實際治療，醫保報銷的處方用藥遠遠大于實際治療處方用藥。目前涉案的24名嫌疑人全部落網。

事實上，不管醫療機構采用哪種方式騙保，一旦觸犯到法律紅線，都會受到嚴厲處罰。裁判文書網公示的多家騙保案件表明，此類民營醫院騙保案，除了涉案醫院被處罰金外，被追究刑責的醫院投資人、管理人員、醫護人員等也多以詐騙罪判刑。

中國裁判文書網顯示，河北省遷安市法院審理查明，2011年1月至2014年6月，被告人劉芳在經營唐山老人醫院期間，指使被告人陳喜文及其他醫院醫護人員，利用參保人員的醫保信息編造虛假的住院病歷，并將虛假住院信息上傳至唐山市醫療保險事業局，騙取唐山醫療保險金2005萬余元。被告人劉芳、陳喜文分別被判刑十五年六個月、八年，其非法所得被沒收并處罰金。

據報道，河南省三門峽市審計局2016年在對靈寶市醫保資金籌集管理使用情況審計中，發現靈寶市某民營醫院通過虛開藥品數量、多開診療項目以騙取醫保資金的問題，公安機關查明靈寶市2家醫療機構騙取醫保資金的問題屬實。

2018年12月靈寶某民營醫院騙保案宣判，靈寶市人民法院以詐騙罪對22人依法判處一年六個月至十四年的有期徒刑，追繳違法所得1992萬元，并處罰金380萬元。

據南方都市報消息，2019年10月10日，國家最高人民檢察院公開了一起公益訴訟典型案例。2015年至2016年期間，四川綿陽佰信醫院、綿陽天城醫院負責人分別組織醫務人員采取開具“陰陽處方”等非法手段向綿陽市醫療保險管理局進行報銷，共計騙取醫療保險基金人民幣3115.23萬元，參與造假醫務人數多達42人。

而兩家民營醫院院長，也因欺詐騙保被處巨額罰款。其中綿陽佰信醫院犯罪嫌疑人涂院長，被處以8102余萬元的罰款；綿陽天誠醫院董事長、法人代表蘇某某、股東吳某某罰款2178余萬元。其他7名涉案人員，因詐騙犯罪，分別被判處15年至3年不等的有期徒刑。

此外，內蒙古也發生過民營醫院騙保案件，涉案醫院院長被判處無期。據悉，2020年10月10日，內蒙古一特大醫保詐騙案一審公開宣判，錫林郭勒盟紅十字惠民蒙醫醫院院長宋某和妻子羅某在2年內騙保金1800余萬元，分別被判無期、17年刑期。

法院查明，從2016年7月到2018年10月，宋某等人共制作虛假病歷1663份，其中已報出醫療保險金1800余萬元，還有249萬余元未報出。另外，宋某夫妻二人為非法騙取醫療保險基金，向國家工作人行賄，包括向錫林郭勒盟和各旗縣社保局、錫林郭勒盟紅十字協會的12名工作人員行賄共計47.28萬元。

醫院靠騙保生存的時代將終結

新醫改以來，醫保普及給包括公立、民營醫院在內的醫療機構帶來巨大的發展機遇，不少醫院因此做大做強，但也出現了不少醫院騙保的情況，讓在以藥養醫體制下原本就岌岌可危的醫保基金難以承受。

話說“出來混，遲早要還的”，對于一些靠騙保生存的民營醫療機構來說，隨著國家醫保局的成立，“好日子”戛然而止，猶如頭懸利劍，隨時可能會被擊倒。

有業內人士表示，在醫保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫院的生存土壤將不復存在，只有死路一條。因為公立醫院雖然也有不少因為騙保被查處，但取消醫保資格的可能性較小，即使被取消了，未來恢復醫保資格也是大概率事件；而對于被取消醫保資格的民營醫院來說則是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢復醫保定點資格的概率將非常小，關門大吉已是上策。

同時，他還建議，醫保對于騙保行為的打擊只會越來越大，靠騙保生存的時代已經過去了，再不收手，一旦被醫保查處，打擊或將是致命的。

關于民營醫療的出路，業內專家建議，除了走自費、高端路線外，實際上基本醫療市場未來民營醫療的合規經營還是大有可為的，以臺灣地區為例，在健保格局下，民營醫療獲得了長足的發展，超越公立醫療為民眾提供了優質、可承受的醫療服務。

此外，民營醫療如何在基本醫保格局下發展壯大，不僅民營醫療界需要創新探索，醫保部門也應該主動尋求扶持民營醫療發展的路徑，畢竟民營醫療的效率優勢明顯，對于節省醫保基金來說，是大有裨益的。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）