來源 | 賽柏藍

特約撰稿 |郭泰鴻

“兩票制”終于回歸了正常

01

兩票制相關文件廢止

8月18日，東北吉林、遼寧、黑龍江三省和內蒙古自治區四家省級衛健委聯合發布《關于廢止“東北三省一區”公立醫療機構藥品采購“兩票制”有關文件的通知》。這個文件明確，根據當前公立醫療機構藥品采購“兩票制”工作實際，決定自2021年8月24日起廢止2017年有關“兩票制”的兩個文件。

《通知》由四省衛健委聯合發出，可認定為四省同步執行。這樣不同省的聯合發文方式，近年來并不多見。

這是藥品集采工作從“集中采購”進展到“集中帶量采購”之后，回歸正常的又一良性施政和重大進步。雖然這還只是四家省衛健委的聯合發文而非國家層面的統一規定。

02

兩票制應是企業的自主選擇，與價格無關

“兩票制”源自2016年國務院辦公廳文件要求：“鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。”也即鼓勵一票制。

2017年4月國務院常務會議又明確要“推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的兩票制。”在這兩次政策調整中，發文用詞十分謹慎精準：“鼓勵”、“推行”。

也就是說，國務院認為，藥品流通領域“票”宜少不宜多。增加不必要的流通環節的“票”，必然分攤藥品利潤：如果出廠價一定，就會推高終端藥價，損害消費者利益；如果終端銷售價一定，就會壓低藥品出廠價，損害藥廠利益。

這種認識是符合經濟規律的。

問題出在“推行兩票制”變成了“強制推行兩票制”。真理往前跨一步，就可能變成謬誤。

03

藥價與「票」無關

從合法性上說，在市場經濟條件下，選擇何種流通渠道、流通方式，是市場主體的自主權力，有供求關系、價值規律、法律約束、市場秩序擺在那里，企業豈敢亂來？政府可以鼓勵、可以提倡、可以引導，但不能強制，于法無據。

從合理性上說，根據商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，也許會有一些企業，采用批發公司聯采分銷等方式，實行社會化分工，可能選用三票制更為方便、更為簡捷、更為廉價。增加環節未必增加成本，這一點，企業是盈虧自知，自然比政府更為關心。政府應當相信企業會選擇最有利的辦法。

至于掛靠、走票、回扣等非法經營，只要政府部門嚴格監管，發現一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責任，自然會被禁止，這就是精準打擊。繞個圈子去強制推行“兩票制”，難免因噎廢食。

從經濟性上說，現在的藥品的價格與幾票制無關，完全取決于招投標所形成的中標價和醫保支付標準。說票制多就是流通環節多，就會推升價格，不是事實。再多的票制，也抬高不了最終價格，特別在“零差率”條件下。

幾票制是藥品企業在市場銷售中的一種選擇，這種選擇按照市場交易成本最小、收益最大原則進行。

不同票制適應不同的產品銷量、不同的市場需求、不同的營銷策略。一般情況下，“兩票制”符合藥品流通規律，流通環節不多，費用較低，為企業之首選。

但由于社會分工，可能對某些量小面廣、銷售分散的藥品，三票制更為適用，特別是在縣及縣以下層級。所以，一票制和“兩票制”適應不同的藥品銷售需要，都是既不能排除使用、也不可固定執行的方法。

04

「兩票制」是藥品銷售的主流

強制推行一票制和“兩票制”，不僅受到藥品企業的反對，醫院也由于強制推行會提高相當部分藥品的采購成本、銷售成本及人力耗費，幾乎是異口同聲的不贊成。

在國家還沒有強制的時候，筆者做過一個省的調查：按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行“兩票制”，其他則實行三票及以上票制。這是企業自愿、理智、經濟的選擇。可以說，當時國家要推行的“兩票制”，已經是藥品銷售的主流。

但一律推行“兩票制”帶來的問題有兩個：

一是在一些邊遠地區、山區農村等銷量不大、配送不便的地方，多票制更為方便、簡捷、廉價，“兩票制”導致配送成本大增，甚至配送不到位。在基層，買不買得到藥更甚于買不買得起藥。

二是對一些銷量少、覆蓋面大的藥品，“兩票制”大大增加了藥廠和醫院的購銷人力物力財力消耗，供銷雙方都苦不堪言。

一些縣及縣以下的基層醫療機構，配送點數十倍于采購主體，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身價值。加上少數地方搞形式主義，片面追求政績，有意無意地要求進一步推行一票制，更加劇了不必要的恐慌。這一點上，醫院和藥品企業的認識是一致的。

以地域為單位，把點多量少面廣分散的某些藥品，集中銷售編組配送，以降低綜合成本，正是第三票的優勢所在。

05

藥企對兩票制的態度

企業不是特別支持強制推行“兩票制”的理由是非常充分的：

（1）不符合國家政企分開、政府尊重企業經營自主權的規定；

（2）不符合當前國務院文件沒有強制推行“兩票制”的規定，不符合國務院采用引導性做法、把選擇權交給企業的要求；

（3）在現在政府部門以多種方式控制藥品終端價格的狀況下，幾票制與藥品價格無關，減少票制未必能降低成本、降低價格；

（4）不同的票制，適應不同的需要，均不違法。對企業，法無禁止即可為，政府及其部門無權自我設置權力；

（5）政府有責任、有權力也有辦法打擊包括掛靠走票在內的非法經營，卻無權打擊多票制。對政府，法無授權不可為。

因此，后來不少省順應民意，相應出臺了一些具體政策，允許本省在某些地方、某些情況下增加一票：比如科工貿合一的企業集團、境外企業的國內總代理、委托企業代銷的上市許可持有人、重大突發事件發生時、經省政府確認公布的農村偏遠地區和少數民族地區、經省政府確認的臨床必需且使用量小的藥品。實踐之后，反響良好。

但這只是局部地方的特殊處理，難以影響大局。

06

本次發文不是否定兩票制

這次四省衛健委聯合發文有兩點值得思考。

一是廢止了兩個老的文件，實質不是否定“推行”，也不是否定“兩票制”，否定的是“強制”。這就回歸了國務院當年的文件精神“鼓勵”和“推行”，把一些地方自以為是的行政強制手段去掉了。

二是廢止了兩個老的文件，本質是通過自身行政行為的調整，把本該屬于藥品企業的經營自主權還給了企業。這也就回歸了國務院歷年來的文件精神，政府的歸政府，企業的歸企業，市場的歸市場。

四省衛健委聯合發文，上連天線，下接地氣，善莫大焉！這正是本文題目中的“回歸”二字點睛所在。

即便四省衛健委聯合發文，取消了“強制”，但是，由于“兩票制”符合大多數藥品銷售的經濟規律，相信出自企業自主選擇的“兩票制”，在未來的藥品銷售實踐中，仍將占據大多數。