不久前，國務(wù)院召開政策例行吹風(fēng)會，介紹推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見有關(guān)情況。在介紹推動醫(yī)保支付方式改革的支持性舉措時，國家醫(yī)保局表示，全國DRG、DIP的試點城市已超過200個。

其中，CHS-DRG國家試點城市30個，DIP國家試點城市71個。由于天津市同時參與CHS-DRG和DIP試點，合并后的官方試點城市剛好100個。除了國家試點城市，有超過半數(shù)的試點城市是自愿試點——各地對DRG支付改革的重視程度可見一斑。

目前，各地的DRG試點進度不一。截至2021年5月31日，全國30個CHS-DRG國家級試點城市中僅有2個實現(xiàn)正式付費。雖然并非國家級試點城市，但江蘇省常州市是目前為數(shù)不多的已進入到實際支付階段的城市之一——常州市早已于2021年1月1日實現(xiàn)DRG正式付費，且效果良好。

考慮到常州市并非國家試點城市，DRG支付改革相關(guān)工作相對起步不算早，目前的結(jié)果殊為不易。那么，常州市究竟做對了什么，能夠在DRG試點賽道的最后階段反超撞線？

跬步千里，DRG實際付費路漫漫

與省內(nèi)的國家級試點城市相比，常州市在DRG支付上的起步要略晚一些。不過，常州市隨后在DRG試點工作上開始加速。2019年5月，常州市開始啟動DRG改革試點工作。10月，合作單位進場，實質(zhì)改革啟動。隨后，在2020年6月國家正式發(fā)布CHS-DRG分組方案僅僅半年后，常州市醫(yī)保局就在2021年1月1日進入正式付費階段。此時，國家首批30個試點城市中僅有2個城市開始實際付費。

截至2021年5月，常州市DRG支付入組率達到99.7%，總體費用與模擬預(yù)測結(jié)果總體差異小于5%。經(jīng)各級專家評估，常州市醫(yī)保DRG支付改革方案符合國家局DRG建設(shè)要求，方案設(shè)置合理，適宜應(yīng)用當前方案進行醫(yī)保支付。

常州市CHS-DRG本地化分組現(xiàn)場論證會（圖片來自常州市醫(yī)保局官網(wǎng)）

早在試點初期，國家醫(yī)保局就將DRG試點分為三個階段——頂層設(shè)計（制定分組方案）、模擬運行和實際付費。目前，大部分試點城市均已完成前兩個階段，正在或即將進入實際付費階段。實際付費看似是最后一步，但其能否順利完成其實與前面兩步息息相關(guān)。

要想最終實現(xiàn)DRG實際付費，需要在編碼規(guī)范、完善分組、組織培訓(xùn)、費率計算、配套政策、醫(yī)保結(jié)算細則等方面完成大量的工作。這其中，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，DRG支付都無法順利推進。

常州市高度重視DRG支付試點工作，在整個實施過程中采取了多種措施。

第一，打造多學(xué)科專家團隊提供技術(shù)支持。為保證改革過程中各個環(huán)節(jié)施行準確、順利，常州市聘請國家級支付改革專家組6人，聯(lián)合省市級醫(yī)保專家6人，各學(xué)科臨床專家、學(xué)科帶頭專家百余人成立了常州醫(yī)保支付改革智囊團，為DRG支付模式改革進行全程指導(dǎo)。尤其值得一提的是，常州市醫(yī)保局多年來重視人才建設(shè)，醫(yī)保人才儲備力量強大，擁有國家級支付改革專家1人，省市級專家4人。

第二，統(tǒng)一認識，形成改革共識。2019年，常州市作為DRG省級試點后。常州市委、市政府高度重視，將其列入市委深改項目；成立了由分管秘書長為召集人的聯(lián)席會議；明確由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、人社等部門參與研究協(xié)調(diào)推進，為常州醫(yī)保支付制度奠定了“多方聯(lián)動、統(tǒng)一步調(diào)”的改革基調(diào)。

第三，加強組織溝通及培訓(xùn)。常州市相關(guān)機構(gòu)就DRG試點中的重點熱點命題進行了多輪研討和培訓(xùn)，覆蓋包括試點醫(yī)院以及非試點醫(yī)院的各學(xué)科參會專家120余人。除了專家會議溝通，相關(guān)機構(gòu)還建立了支付改革溝通群，為醫(yī)院提供能隨時進行專業(yè)解答的溝通渠道。據(jù)統(tǒng)計，涉及分組、編碼、業(yè)務(wù)各方面問題答疑量超過100人次/日。

第四，循序漸進，支付制度平穩(wěn)過渡。常州市并未因為起步較晚壓縮DRG支付試點工作必須流程，在改革初期便定下了“先試行、后評估、再應(yīng)用”的原則，并在試行階段始終倡導(dǎo)以“時間服從效果”和“先進技術(shù)與專業(yè)經(jīng)驗并重”的改革原則，對改革工作的推進務(wù)求“夯實基礎(chǔ)、實事求是”。

第五，打造完善DRG支付配套體系。借鑒各地經(jīng)驗教訓(xùn)，常州市為DRG支付試點打造了較為全面的配套支持體系。首先，引入了可全面覆蓋DRG基金安全監(jiān)管業(yè)務(wù)需求的智能監(jiān)管平臺。其次，通過多指標綜合評價系統(tǒng)打造了醫(yī)保多維度績效評價體系。這些措施為DRG后續(xù)實際支付順利實施奠定了堅實的基礎(chǔ)。

第六，精細化預(yù)付制工具探索。在對DRG支付工具進行深入理解后，常州市相關(guān)機構(gòu)清醒地認識到DRG局限性，積極開展更多的創(chuàng)新支付模式研討。在不適宜DRG支付的康復(fù)、精神疾患病例方面，探索專用于康復(fù)、精神疾患病例支付工具的可能性；并針對中醫(yī)藥應(yīng)用進行DRG優(yōu)化。

通過這些措施，常州市DRG試點體現(xiàn)了務(wù)實創(chuàng)新并重、高效協(xié)同配合和改革成效初顯的特點。全市DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性和醫(yī)保基金使用效率明顯提高；試點醫(yī)院次均醫(yī)療費用增幅明顯下降；同時，引導(dǎo)分級診療和中醫(yī)支持等效果也初步顯現(xiàn)。最終，常州市的DRG試點工作在最后階段實現(xiàn)了超車，率先撞線進入到實際付費階段，殊為不易。

常州DRG試點成功經(jīng)驗的啟示——如何用信息化技術(shù)實現(xiàn)賦能？

合理前瞻地應(yīng)用信息技術(shù)無疑是常州DRG試點搶先撞線的一大因素。作為常州市DRG試點工作的技術(shù)支持方，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)保科技”）全程提供了高質(zhì)量高響應(yīng)服務(wù)，并通過多項創(chuàng)新加速系統(tǒng)部署落地。

>>>>信息化系統(tǒng)創(chuàng)新

實施DRG支付是一個系統(tǒng)工程，需要參與各方緊密合作。這就對DRG信息系統(tǒng)提出了較高的要求，需要信息化系統(tǒng)結(jié)合實行DRG支付改革后各方的業(yè)務(wù)管理功能需求，及相關(guān)管理模式的變革提供技術(shù)支撐。結(jié)合多年來從事醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)驗，平安醫(yī)保科技對DRG信息化系統(tǒng)進行了優(yōu)化創(chuàng)新。

數(shù)據(jù)采集是DRG實現(xiàn)的基礎(chǔ)，一旦出現(xiàn)偏差將極大地影響DRG的實施。平安醫(yī)保科技的DRG解決方案對此進行了創(chuàng)新，采取全口徑采集、全數(shù)據(jù)質(zhì)控的方式實現(xiàn)病案全數(shù)據(jù)采集。其采集內(nèi)容包括病案首頁、結(jié)算清單、電子病歷和出院小結(jié)，從而實現(xiàn)充分質(zhì)控，以便監(jiān)管審核實現(xiàn)線上化。

此外，常州DRG試點還基于全口徑數(shù)據(jù)拆解搭建指標矩陣體系，構(gòu)建指標關(guān)聯(lián)關(guān)系，將綜合評價由“指標不好看”變?yōu)椤霸趺醋霾藕谩保瑥亩鴮崿F(xiàn)對全維度評估評價的支持。與此同時，在易用性上方案也特別做了優(yōu)化，采用了傻瓜式設(shè)計結(jié)合個性化應(yīng)用的配置。包括DRG分組方案、DRG結(jié)算辦法、智能審核邏輯、綜合評價指標配置方案在內(nèi)均可提供前臺邏輯配置功能，保證系統(tǒng)快速響應(yīng)業(yè)務(wù)需求；同時讓使用人員更易上手，客觀上也對加速DRG試點進程產(chǎn)生了積極影響。

>>>>業(yè)務(wù)標準創(chuàng)新

在業(yè)務(wù)標準上，常州DRG試點也有所創(chuàng)新，本地專家加上行業(yè)專家組成的智囊團為項目提供了“雙專”保障。在分組器建設(shè)上，常州DRG試點嚴格遵循CHS-DRG核心組，結(jié)合大數(shù)據(jù)對200余萬條病案首頁數(shù)據(jù)樣本進行了高質(zhì)量采集分析，生成了本地化細分方案。

這一經(jīng)過大數(shù)據(jù)優(yōu)化的本地化細分方案為專家提供了詳實的數(shù)據(jù)支持，本地和行業(yè)專家在半年內(nèi)完成了8場次200余人次的專業(yè)論證。最終完成了“符合國家建設(shè)標準，契合常州實際現(xiàn)狀”的本地DRG分組，包括366個ADRG組和735個DRG細分組。這一分組器也成為了最快落地實施的CHS-DRG分組器之一。

根據(jù)具體情況，常州DRG試點對結(jié)算辦法進行了創(chuàng)新。例如，常州DRG試點綜合考慮中醫(yī)特殊性，制定了相應(yīng)的補償措施。從總體來看，2021年1季度中醫(yī)占比全市平均提高2.46%，作為中醫(yī)主力的常州市中醫(yī)院增加了2.93%。同時，中醫(yī)次均費用也呈下降趨勢，2021年3月次均費用比1月下降約6.78%，呈現(xiàn)中西醫(yī)費用結(jié)構(gòu)調(diào)整趨勢。

>>>>項目模式創(chuàng)新

常州DRG試點還對項目模式進行了創(chuàng)新，采用了局院聯(lián)動、同步推動的實施方式，通過一體化推動保障落地效果，并從源頭優(yōu)化病案質(zhì)量管理，提高入組和結(jié)算效能、做好院內(nèi)精細化管理，強化院內(nèi)成本與質(zhì)量管理，促進醫(yī)院運營精細化。事實證明，這種局院一體化模式可以有效推動局院找到共鳴，協(xié)同應(yīng)對支付制度改革，從而加速DRG試點進程。

>>>>DRG監(jiān)管創(chuàng)新

常州市醫(yī)保局在DRG試點過程中引入了智能監(jiān)管技術(shù)，通過選取1041個大數(shù)據(jù)模型對結(jié)付病例進行逐個篩查，以自動識別分組高靠、住院標準不達標及費用轉(zhuǎn)嫁等DRG支付中常見的欺詐行為。該方案還運用臨床知識庫疊加NLP技術(shù)，并利用大數(shù)據(jù)挖掘模型，實現(xiàn)打包支付方式下醫(yī)保基金風(fēng)險與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙控管理，實現(xiàn)了高達95%的查準率，從而降低醫(yī)保局運營壓力。

自2020年6月智能監(jiān)管工作試運行計算以來，系統(tǒng)抓取疑似違規(guī)病例約4500例，平均月疑似違規(guī)病例370例。經(jīng)人工復(fù)核后，實際違規(guī)病例數(shù)共計4000例，審核模型查準率近88%。這一創(chuàng)新技術(shù)手段有效遏制了新支付風(fēng)險下影響基金支付穩(wěn)定的安全隱患，提升了審核工作效率，促進了基金合理使用，保障了參保人的切身利益。

常州DRG支付試點建設(shè)過程中的優(yōu)異表現(xiàn)只是平安醫(yī)保科技在醫(yī)保領(lǐng)域持續(xù)深耕的一部分成績。目前，平安醫(yī)保科技針對醫(yī)保的一攬子解決方案已獲得各地醫(yī)保局的廣泛認可，并在全國醫(yī)保系統(tǒng)招標中斬獲頗豐。

自2019年5月中標國家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程第七包——宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)采購項目以來，平安醫(yī)保科技先后中標各省、市醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、DRG/DIP等眾多重大醫(yī)保信息化建設(shè)項目。截至今年6月，已累計中標22個省醫(yī)保平臺建設(shè)工程項目。

寫在最后

隨著DRG支付試點工作的不斷推進，越來越多的城市已經(jīng)意識到DRG支付已成不可逆轉(zhuǎn)的浪潮，與其螳臂擋車不如主動順應(yīng)時代潮流。這也是DRG支付試點城市越來越多的原因。

作為其中的優(yōu)秀代表，常州市DRG試點給我們帶來了很好的借鑒。借助信息化手段的賦能，起步并不早的常州市實現(xiàn)了最后階段的反超撞線。行業(yè)也在不斷探索如何用好DRG或DIP，新的應(yīng)用成果也在不斷萌芽成長。動脈網(wǎng)也將不斷關(guān)注行業(yè)發(fā)展，充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，與伙伴共同探討DRG支付方式變革下產(chǎn)業(yè)生態(tài)各方主體的應(yīng)對策略，為醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、保險、醫(yī)藥等相關(guān)生態(tài)伙伴提供發(fā)展建議。

參考資料

常州市財政局：《常州DRGs醫(yī)保支付改革推動有序取得實效》

常州市醫(yī)療保障局：《常州市召開CHS-DRG本地化分組論證會》

常州市醫(yī)療保障局：《常州市CHS-DRG本地化分組現(xiàn)場論證會圓滿結(jié)束》