6月，河南省省立醫(yī)院被凍結(jié)存款、扣押財產(chǎn)，債務(wù)高達3.4億元；

4月，咸陽市婦幼保健院，一次性將40多名抗疫醫(yī)護辭退；

3月，山東省89家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)欠繳醫(yī)藥企業(yè)藥款被通報；

更早一點，河南省桐柏縣人民醫(yī)院突然辭退大批醫(yī)護人員，拖欠工資；

……

在與疫情共存的近1年半里，公立醫(yī)院的經(jīng)營危機，頻現(xiàn)于網(wǎng)絡(luò)。

這些醫(yī)院絕大多數(shù)是三四線城市、縣城中的三級醫(yī)院和二級醫(yī)院。

這些醫(yī)院有一些共同的特點：多在小城市，極度依賴當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求，多解決常見病，業(yè)務(wù)可替代性較大，但體量不大。

根據(jù)2020年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布通報的數(shù)據(jù)顯示，全國約22.65%的三級公立醫(yī)院出現(xiàn)收支結(jié)余為負數(shù)（即赤字）；全國公立三級醫(yī)院平均資產(chǎn)負債率高于40%，約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%。

負債并不一定代表陷入困境，作為市場主體，醫(yī)院和企業(yè)一樣，有一定安全的負債率，是善用經(jīng)濟杠桿的體現(xiàn)。

但當(dāng)負債畸變?yōu)槲C時，“紅燈”接連亮起——法院判決、醫(yī)院資金凍結(jié)、拖欠工資、裁員、債務(wù)危機，離破產(chǎn)只差一步之遙。

而在今年3月25日，在國家衛(wèi)健委財務(wù)司公布2021年度部門預(yù)算中顯示，公立醫(yī)院2021年預(yù)算數(shù)比2020年執(zhí)行數(shù)下降66%。

這也就是說，衛(wèi)健委如果縮減醫(yī)療支出，公立醫(yī)院的日子越發(fā)難過。

對于這些身陷險境的醫(yī)院， 停擺，隨時可能發(fā)生。

我們試圖追問醫(yī)院陷入危機的原因——拖垮一家醫(yī)院的，都會有什么原因？深陷危機的二三醫(yī)院，是否本身早已舊疾纏身？在取消藥品耗材加成、醫(yī)保控費后，它們出路在何方？

圖片來自視覺中國

擴建后遺癥

公立醫(yī)院的最近一次亮起紅燈，是在2021年6月21日，河南省省立醫(yī)院收到了法院下達的民事判決書——這家三級醫(yī)院欠招商銀行鄭州分行5700萬元建設(shè)款，凍結(jié)存款、扣押財產(chǎn)。

醫(yī)院現(xiàn)金流的運營危機，隨著判決書，也被擺上臺面——該院有1000余名醫(yī)生，員工績效工資已拖欠數(shù)月。不僅如此，醫(yī)院面臨的建設(shè)債務(wù)危機高達3.4億元。

年初，引輿論轟動的是河南省睢縣中醫(yī)院。2021年3月，這家二甲公立醫(yī)院被曝出“裁員645人”的消息。雖然這家縣級被披露的負債高達10億元，但這場以精簡人員自救的方式被叫停。

2020年年底，河北省邯鄲市曲周縣中醫(yī)院陷入危機，就診結(jié)算時，患者繳費轉(zhuǎn)入的賬戶并不是醫(yī)院的對公賬戶，其中一部分竟直接進入了藥企賬戶。

隨即，醫(yī)院的運營狀況被曝光。該院被執(zhí)行總金額超過3億元。

以上三家醫(yī)院的高額負債都指向同一個來源：醫(yī)院一度高負債大舉擴張，后因醫(yī)保控費、經(jīng)營困境無力償還。

河南省省立醫(yī)院的追款人除了招商銀行，另有11家單位發(fā)起訴訟，其中大多是工程公司。

河北省邯鄲市曲周縣中醫(yī)院3億元的欠款也源于此前建設(shè)新院區(qū)留下的債務(wù)。

河南省睢縣中醫(yī)院10億負債中的大部分，都來自2012年開始的新院區(qū)擴建支出。

在2012年前后，在全民醫(yī)保的壯大和新醫(yī)改的背景下，各級醫(yī)院都興起了一股改擴建潮。

熟悉縣級醫(yī)療生態(tài)的陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才對八點健聞分析：那些年，醫(yī)保資金迅速增加，促成大量的醫(yī)療需求產(chǎn)生。此外，當(dāng)時國家醫(yī)保局尚未成立，對醫(yī)保各方面的檢查比較少，打擊騙保等各方面的力度較小。這種情況下，全國大量醫(yī)院都在高速擴張。

當(dāng)?shù)胤截斦度氩蛔銜r，舉債建設(shè)是醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療市場競爭重要發(fā)展方式。

“先做大，后做強，再做強大。”廣州艾力彼醫(yī)院管理中心（GAHA）主任莊一強稱，“這是2010年以來，許多在當(dāng)?shù)貨]有競爭優(yōu)勢的醫(yī)院，采用擴張戰(zhàn)略的基本邏輯。“這種醫(yī)院自主型擴張，也有人把它稱為盲目擴張，在2019年、2020年被叫停。”

在醫(yī)院看來，規(guī)模的擴張和升級，能帶來更大容量的接診能力，當(dāng)業(yè)績高速增長的時，這能給醫(yī)院帶來更高的營業(yè)收入。

更致命的是，當(dāng)這種甜頭成了一種共識，在同一地區(qū)選擇擴張規(guī)模的往往不止一家公立醫(yī)院。

例如在河南睢縣，2020年，睢縣常住人口為66.85萬，戶籍人口89.12萬。按戶籍人口計算，全縣床位規(guī)模在1600張左右較為合適。而如今，中醫(yī)院的床位數(shù)由400張增至1500張，而其競爭對手，縣人民醫(yī)院新大樓建成后床位達到1000張。兩家之和，遠遠超過了所需標(biāo)準(zhǔn)。

一家券商在其調(diào)研中寫到：“75%的樣本醫(yī)院已經(jīng)計劃在2012~2015年進行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者已經(jīng)在擴建之中，這一比例與三級醫(yī)院的77%、二級醫(yī)院的75%和縣級醫(yī)院的73%保持一致。在制定了2012~2015年擴張計劃的所有醫(yī)院中，58%將興建新的住院設(shè)施，46%將興建門診設(shè)施。”

莊一強指出，很多醫(yī)院向銀行貸款、或抵押貸款，用于蓋房子買設(shè)備。醫(yī)院按往年營收預(yù)測，每年收入增長10%~15%，可保證資金鏈平穩(wěn)運行。

但疫情之下，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2020年1~9月，全國公立醫(yī)院門急診人次數(shù)較上年同期下降18.5%，出院人數(shù)較上年同期下降16.5%，醫(yī)療收入較上年同期下降9.8%。

莊一強認為，這些醫(yī)院在當(dāng)?shù)貙儆诘诙⑷蓐牐杖胂陆捣冗h高于全國平均數(shù)，導(dǎo)致整個資金鏈斷裂。建設(shè)款、設(shè)備款等應(yīng)付款無法償還，出現(xiàn)法院判決、或凍結(jié)資金。

一般來說，企業(yè)對于公立醫(yī)院的欠款往往比較樂觀，“會拖不會欠”是他們的普遍共識。在公立醫(yī)院曾經(jīng)陽光燦爛的日子，這種觀點也許還尚經(jīng)得起考驗，但2020年之后，便是另外一番光景。

一度給地方二三級醫(yī)院帶來高速發(fā)展的動力，現(xiàn)今成了他們手中隨時會引爆的炸彈。

內(nèi)卷、虹吸、醫(yī)患雙流失，陷入危機多年的二三級醫(yī)院

為什么危機總在在普通的二級、三級醫(yī)院爆發(fā)？

深諳縣級醫(yī)療生態(tài)的陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才指出，主要基于二級公立醫(yī)院競爭能力有限，加上幾年前擴張的規(guī)模過大。疫情之后，醫(yī)院的剛性支出增加，病源減少，醫(yī)院的運營成本大幅上升，導(dǎo)致運營方面出現(xiàn)困難。

以東北城市齊齊哈爾的醫(yī)療現(xiàn)狀為例，該市的5所公立醫(yī)院整體資產(chǎn)負債率呈逐年上升趨勢，均達到 80%以上，且超過了預(yù)警線，有的甚至高達 127%。

“這些醫(yī)院一直都很艱難，而且越來越艱難。”王倩說。

新冠疫情席卷全球的2020年，王倩在中部大省的一個地級市里，擔(dān)任一家二級醫(yī)院的院長。

“我還沒去，就聽說當(dāng)?shù)赜幸患裔t(yī)院的門診掛號費，常年半價。”王倩覺得匪夷所思，“從來沒聽過醫(yī)院也要打折攬客，而且是公立醫(yī)院、醫(yī)保報銷醫(yī)院。”

到了當(dāng)?shù)兀踬话l(fā)現(xiàn)，這個現(xiàn)象在當(dāng)?shù)睾芷毡椤Ｒ驗樵诂F(xiàn)實面前——保證一家二級醫(yī)院正常運營、現(xiàn)金流平穩(wěn)、有患者看病住院、員工少流失——比想象的更難。

最主要的原因是：“這座城市的醫(yī)療供給，遠大于需求。” 僅在王倩所在的醫(yī)院附近，駕車10分鐘，就能分別到達4家不同二級三級醫(yī)院。

“這不是內(nèi)卷嗎？幾家醫(yī)院的能力、服務(wù)、藥品都差不多，大家在同臺競爭。”

這也使得，醫(yī)院間的價格戰(zhàn)從未停止過。

半價門診掛號費只是倒逼出的表象之一，而據(jù)王倩介紹，當(dāng)?shù)剡@家做了10年半價門診的醫(yī)院，雖然通過折價吸引了穩(wěn)定的門診流量，也轉(zhuǎn)換成了對應(yīng)的住院與手術(shù)量，但其財務(wù)狀況依然是連年虧損，全靠還不錯的現(xiàn)金流維持。

但這家醫(yī)院也有自己的困境。雖然通過半價在當(dāng)?shù)卮虺隽嗣麣猓蹟n了接診流量，但沒法恢復(fù)原價。“一恢復(fù)大家就不來了，這些年手術(shù)與醫(yī)療能力并沒有實質(zhì)進步。”

“先做流量、再做利潤”的先進互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)模式，在醫(yī)療市場上行不通，半價攬客的方式非但沒有給這家醫(yī)院帶來真正意義上的發(fā)展，更讓當(dāng)?shù)仄渌嗅t(yī)院怨聲載道。

在王倩看來，病人流失是長久的，也是必然的。“所有的醫(yī)療資源都向三甲醫(yī)院傾斜，小縣城向大城市傾斜、大城市向省會傾斜，省會向北上廣傾斜。”

從我國第7次人口普查數(shù)據(jù)看，中小城市與縣級人口在大量的減少，而人口的流動趨勢基本是向省會城市、市級中心城市與北上廣深等大城市傾斜，而與此減少趨勢所對應(yīng)的，是縣級醫(yī)療機構(gòu)還在繼續(xù)擴張。

徐毓才向八點健聞解釋，這種情況下，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)不能轉(zhuǎn)型，最后的結(jié)果就是發(fā)展不下去。“盡管是公立醫(yī)院，但政府不可能將人員工資等運營費用，一并負擔(dān)，也負擔(dān)不了。”徐毓才指出，我國體制和政策會關(guān)心醫(yī)院蓋房子、買設(shè)備等建設(shè)問題，但改擴欠下的費用并不一定能夠解決，因為這其中的財政負擔(dān)其實很重，而解決不了，醫(yī)療機構(gòu)的運營負擔(dān)就很重。

王倩了解到，不僅是自己所在的城市，在山西霍州、運城有幾家二級醫(yī)院，連年運營還不錯，給當(dāng)?shù)厝丝床』灸莛B(yǎng)活自己。但幾年前通了高鐵，高鐵到鄭州只需要半個小時，病人驟然減少。

高鐵的開通，直接影響了小城市的小醫(yī)院們的生存，令所有人始料未及。

如果說病人的流失是危機的序曲，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的流失則進一步加重了這場危機。

“醫(yī)院里留不住人，別說新招人，原來業(yè)績稍微好一些的，能做一些大手術(shù)的醫(yī)生，都會去更大的三級或三甲醫(yī)院，而那些不好的，你如果讓他走，醫(yī)院就沒有人了。你讓他待在這里，醫(yī)院永遠得不到發(fā)展，那些新的醫(yī)學(xué)生我們根本不可能留得住，我們自己心里有數(shù)，甚至連護士都在大幅流出，醫(yī)院很快就進入一個惡性循環(huán)，人才留不住，患者自然留不住。”

艾力彼發(fā)布的醫(yī)院競爭力藍皮書（2020-2021）中，有一項指標(biāo)為均衡指數(shù)，此項指標(biāo)衡量了一個區(qū)域醫(yī)療資源分布是否均勻，目前此項指標(biāo)的前三名省份分別是山東、江蘇、浙江。

“在醫(yī)療資源均衡的地區(qū)，病人從當(dāng)?shù)亓魇鄬^少，反之，病人容易被大城市和大醫(yī)院虹吸，小地方、小醫(yī)院的經(jīng)營狀況會更差。”莊一強說。

藍皮書還顯示，除直轄市以外，全國共有10個省（區(qū)、市）頂級醫(yī)院和省單醫(yī)院的綜合競爭力指數(shù)貢獻度之和超過60%，分別是遼寧、云南、山西、吉林、甘肅、海南、新疆、內(nèi)蒙古、青海和寧夏，其中山西、甘肅、海南、內(nèi)蒙古、青海、寧夏的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在省會城市大醫(yī)院，區(qū)域醫(yī)療資源分布仍有較大優(yōu)化調(diào)整空間。

未來三、五年內(nèi)，不善經(jīng)營的醫(yī)院將大批死掉？

公立醫(yī)院的危機其實早有跡象。

2017年以后，陸續(xù)取消藥品加成、耗材加成。醫(yī)院創(chuàng)收途徑被壓縮，地方財政壓力同步增加的同時，國家醫(yī)保局成立，各級醫(yī)院開始面臨強大的控費壓力。

這就出現(xiàn)了醫(yī)院負債拖欠藥企藥，或無法償還工程欠款，甚至“現(xiàn)金流”出現(xiàn)問題。

近些年給公立醫(yī)院加碼不斷，無論取消藥品加成、耗材加成，還是醫(yī)保打包付費，甚至包括此次疫情，所有公立醫(yī)院都只能迎接挑戰(zhàn)。

但莊一強看來，這并不能成為一家醫(yī)院破產(chǎn)倒閉的理由。這就宛如“天上下雨，有的淋濕，有的沒有淋濕，被淋濕的醫(yī)院也要自己找原因。”

今年4月底，陜西省咸陽市婦幼保健院（二級公立）以“人才優(yōu)化”為由，實行末位淘汰，一次性將40余名醫(yī)護辭退。醫(yī)院通過官微發(fā)表聲明稱：醫(yī)院因改造業(yè)務(wù)萎縮，由于疫情影響，推遲于近期實施與部分合同到期的聘用人員終止勞動關(guān)系。

隨后，被辭退的醫(yī)護人員上訪、維權(quán)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委出面約談。5月初，咸陽市責(zé)成市婦幼保健院對裁員予以撤銷，婦幼保健院院長被免職。

陷入輿論的鬧劇落下帷幕，但輿論背后，醫(yī)院究竟該如何靠自身的能力接上現(xiàn)金流、償還債務(wù)，扭轉(zhuǎn)頹勢？這些似乎都沒有答案。

且不論政府是否有義務(wù)去救每一家陷入困境的公立醫(yī)院，但政府顯然沒有能力真正救活每一家陷入危機的公立醫(yī)院，即使為他們短暫的輸血，又如何能保證他們不會在下一次風(fēng)暴來臨時再次倒下？

一位業(yè)內(nèi)專家認為，政府沒有義務(wù)管。醫(yī)院之所以會破產(chǎn)，說明做的不好，既沒有好技術(shù)，服務(wù)也不好，留不下當(dāng)?shù)氐幕颊摺！耙患裔t(yī)院要什么沒什么，最后才會破產(chǎn)。”

對一家瀕臨破產(chǎn)的企業(yè)來說，往往有一系列自救的方式。例如，啟動破產(chǎn)重整程序，資產(chǎn)債務(wù)打包，當(dāng)?shù)卣蛐峦顿Y者下場。

但究其本質(zhì)，無論是醫(yī)院或企業(yè)，是否有核心競爭力或核心價值，才是值得被救與否的關(guān)鍵。

這些二三級醫(yī)院需要擺脫困境，但缺少擺脫困境的手段和能力，當(dāng)初正是因為缺少這些手段和能力，才會陷入困境。

缺少競爭力目前不止是果，也是因，這些醫(yī)院在這個循環(huán)中痛苦的掙扎著。

所有人都心知肚明，基層醫(yī)院的生存夾縫正變得越來越小。無論是交通便利、大醫(yī)院虹吸、政策收緊、財政預(yù)算減少，這些都一點點蠶食著它們原有的空間。

在這種挑戰(zhàn)下，不具有“絕對競爭優(yōu)勢”的公立醫(yī)院，勢必要在經(jīng)營和管理上多動腦筋。

“不善經(jīng)營的基層醫(yī)院就在瀕臨散架的邊緣，這種醫(yī)院也很多，未來三、五年內(nèi)或許會死掉大批。”一位二級醫(yī)院院長認為。

多位專家擔(dān)心，在未來幾年之內(nèi)，衰敗和危機或會進一步更顯現(xiàn)出來。

注：王倩為化名

參考文獻：

《齊齊哈爾市公立醫(yī)院債務(wù)成因及化解辦法研究》，《理論觀察》，2020.9

《疫情防控常態(tài)化下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行及補償政策研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2021.5

《89家公立醫(yī)院因欠款被通報！公立醫(yī)院將迎來欠薪、裁員、倒閉潮》，醫(yī)管

《醫(yī)院藍皮書：中國醫(yī)院競爭力報告（2020~2021）》，艾力彼醫(yī)院研究中心與社會科學(xué)文獻出版社

李琳丨撰稿

徐卓君｜責(zé)編

文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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