三年過去了，被寄予厚望的醫改新勢力——國家醫保局成立以來在打擊醫保違規、詐騙領域究竟取得了怎樣的成績？

作者｜小湘、蕭秦

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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7月26日，國家醫療保障局基金監管司負責人段政明在國務院政策例行吹風會上，介紹了醫保局成立三年來的打擊醫保違規、詐騙“成績單”。

段政明介紹，據統計，到2020年，醫保局共檢查定點醫藥機構171萬家次，發現問題的有70多萬家次。其中，行政處罰了1.4萬家次，取消定點協議1.4萬家次，移送司法處理770家，累計追回醫保基金348.7億元。

其中，一些大型三甲醫院的醫保違規查處金額據可謂驚人。

據段政明介紹，截至2020年底，國家醫保局直接開展了對264家定點醫療機構的飛行檢查，其中發現涉嫌違規的金額是28.1億元。其中有一家醫院退回的違規醫保基金就達到了9000萬元以上。

（圖片來源：中國政府網）

據《看醫界》查詢官網信息顯示，2018年8月，國家醫保局開始打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，此后兩年檢查出的違法違規定點醫藥機構呈持續增長趨勢，從2018年的6.6萬家、2019年的26.4萬家增至2020年的40.07萬家。

而追回的醫保資金，也從2018年10億飆升至2019年115億，2020年追回醫保資金達到223億。

（來源：看醫界據官網整理）

僅一家大醫院就追回違規醫保基金9000萬，在醫保局成立前很難想象。可見，國家醫療保障局的成立，這一曾被業界評論為“中國醫改的里程式事件”，正在對中國醫療界產生著深遠的影響。

曾經的醫保：“惹不起大醫院，只能繞著走！”

新醫改以來，多地醫保基金穿底，醫保控費壓力巨大，關于醫保控費的種種手段，長期以來更是令醫療界頗為抵觸。

但事實上，醫保部門也有苦處，大量醫保資金為充滿“水分”的藥品、器械買單，助長了醫藥費的畸形快速增長，醫保捉襟見肘，卻養就了一萬多億的藥械產業，和數百萬醫藥代表。

而一些大醫院和醫保之間的矛盾一度到了公開化的程度。醫保苦于基金被掏空，醫院苦于醫保控費手段導致醫院經營及醫生的臨床動作面臨一系列問題，甚至還掀起過一波輿論高潮。

2016年，一篇《湘雅二院對醫保壓榨忍無可忍了！》的文章在醫療圈瘋傳。據了解，這一事件的背景是，2016年4月到5月，因省會多家三甲醫院醫保結算款被拖欠，加上與長沙市醫保局、市屬醫院未能達成年度醫保結算協議等問題，湘雅系3家醫院都拒收長沙市醫保住院病人，一時引發輿論關注。

據《湘聲報》報道，事后，長沙市醫保局與醫院方面就如何簽訂協議進行了專門溝通，確保長沙市醫保患者正常住院，市醫保局與相關醫院的醫保費用結算方案已作出調整，“墊付制”變為“預付制”，部分醫保歷史欠款得到結算。

這場對弈，最終以醫保作出調整結束。

在2018年6月一場主題為“醫保管理，如何升級”的上海衛生政策圓桌會議上，一位從事了15年醫保改革工作的青島醫保專家表示，在自己15年的改革過程當中，深刻體會到醫保斗不過大醫院，只能繞著走。

據《看醫界》了解，一位醫保官員曾在一次社會辦醫界會議上表示：在醫保監管方面，公立醫院處于強勢地位，作為主管部門，即使公立醫院有違規行為，但最終處罰起來，只能拿民營醫院開刀。因為停掉一家民營醫院的醫保資格問題不大，但如果停掉了一家公立醫院的醫保，哪怕是一家縣醫院，地方政府不會答應，老百姓更不會答應，弄不好還會引發群體性事件。

大部制改革的壓軸掛牌機構

2018年3月，國務院公布大部制改革方案，由于涉及面廣，國家醫保局是最晚掛牌、領導成員名單最晚公布的一個機構，據《看醫界》了解，2018年5月的最后一天，國家醫療保障局正式掛牌。胡靜林任局長，施子海、陳金甫、李滔任副局長。

“這次的大部制總算把大家天天希望理順的關系理順了，”對于醫保局的成立，復旦大學醫院管理研究所所長高解春教授曾向《看醫界》這樣表示。

據了解，長期以來，中國的基本醫保基金分成了多個池子。而根據改革方案，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，直屬國務院。

集三部委剝離的權力于一身，國家醫療保障局被業界直呼為“超級醫保局”。

有業內人士認為，這一改革的妙處就在于，從衛生、人社兩大部門各割走了一塊重要醫保職能，而不是把一方的醫保職能合并給另一方。這樣讓兩部門關于醫保監管權的較量和平解決。

高解春介紹，過去出國考察時，說起公立醫院很怕衛生部門，對方就覺得很奇怪：好人為什么要怕警察？因為衛生部門的角色就相當于警察，不違規就不會被追究。但是提到醫保，院長們都很緊張，因為醫保會制約醫院的所有行為。

“現在我們也面臨這樣的現狀，醫院的所有行為、尤其是經濟行為，絕大部分要被醫保的政策所左右。”高解春表示。

高解春認為，在醫保局的引導下，醫院院長們將把主要精力放在更加規范、更加合理、更加有效率地把有限的醫療費用用好。也就是在醫保局制訂的框架內，應用衛生經濟學的理念把醫療服務做好，這對院長的知識、能力、管理水平的要求相應地更高了，也會進一步推動院長角色的職業化。

敢于向大型三甲醫院開刀

如果有人還以為醫保局只是醫保部門加了個“局”字而已，那一定是對“超級醫保局”中的“超級”二字有誤解。雖然整治了一堆醫院，但醫保局心里有本賬，數據門兒清。

四川瀘州一位民營醫院院長曾向《看醫界》透露，當地醫保局總結的一組數據顯示，民營醫院只占據醫保份額的20%多，公立醫院占了70%多，而這70%多中，當地幾家大型醫院就占了近50%。

對于醫療體系中的龐然大物——大型公立三甲醫院這塊難啃的骨頭，醫保局還是開刀了。

2019年6月，國家醫保局在飛行檢查中發現，中南大學湘雅二醫院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為。當時的處理結果為追回全部違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元，并對4名院級領導及違規科室的15名中層干部給予了相應處理。

而該院就是2016年叫板醫保的大醫院之一。

據了解，湘雅二院宣傳部相關負責人回應澎湃新聞時稱，騙保不是醫院有意為之，系少數醫護人員對物價收費政策理解不夠透徹，認識不夠充分，從而出現部分臨床科室存在超頻次收費、無指征收費、串換項目收費。

在查處這起天價醫保違規金額之后，又陸續有多家大型三甲醫院違規金額超千萬被通報，僅2021年上半年，就有三家。

今年4月23日，海南省醫療保障局曝光臺發布了2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫院存在虛計多計醫用耗材費用，過度檢查、重復收取醫療服務項目費用等嚴重違規行為，違規使用的醫保資金高達5400萬元。

5月10日，國家醫療保障局再次通報了兩起違規結算醫保基金達到千萬級的案例，分別為海南省中醫院和遵義市第一人民醫院。涉及醫保基金分別為1569萬元、1558萬元。當地醫保部門依據協議規定追回違規結算的醫保基金，并要求醫院限期整改。

而本次發布會上段政明透露的退回9000萬違規醫保基金的大醫院究竟是哪家醫院，也令業界人士頗為驚愕和關注。

可以確定的是，動輒數千萬甚至近億元的處罰，對于任何一家大醫院都是真正的“肉疼”，更何況在疫情沖擊下，目前大型公立醫院也在勒緊褲腰帶。

可見超級醫保局的利劍，不論醫院大小，當然也不分公私。

一批靠騙保生存的民營醫院“被判死刑”

基本醫保普及以來，一大批民營醫院主要依靠醫保生存，一些醫院更是因此實現了發展壯大。但其中的醫保違規違法行為也屢見不鮮，因此，超級醫保局成立之后更是持續掀起嚴打風暴。

2018年9月13日，國家醫保局同國家衛生健康委、公安部、國家藥監局召開視頻會議，部署全國打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這是國家醫保局組建以來，首次正式出手整治欺詐騙取醫保基金行為。

就在業界還沒反映過來醫保局是不是動真格的時候，一些民營醫療機構就撞到“槍口”上了。

2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目曝光了沈陽濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院騙取醫保費用，一時間輿論嘩然，影響巨大。

節目播出的次日，國家醫保局局長胡靜林就第一時間趕赴現場，督導查處工作。他指出，騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板。

胡靜林局長在涉事的沈陽市于洪區濟華醫院現場督導查處，圖片來源：國家醫保局

這起事件經審查后依法刑事拘留相關人員37名，監視居住1名，取保候審1名。移交市紀委監委2名。此后，全國掀起了打擊騙保的高潮。

“從天而降”的國家醫保局飛行檢查組更是令一些民營醫院管理者措手不及，一位遭遇飛檢的民營醫院院長向《看醫界》直言，根本沒有托關系、打招呼的機會，因為空降的是國家飛檢組，而不是地方醫保部門。

一位民營醫院院長透露，沈陽騙保事件后，自己所在地方的醫保局督察工作人員幾乎每天都要檢查醫院的住院病人是否在場，住院醫療報銷是否合規，甚至包括藥占比、耗材占比都在查，該醫院為此不得不派專人管理住院病人進出記錄，病人出門還要填寫“請假條”。

而依靠騙保維持生存的民營醫院也迎來了“生死劫”，醫保一停，不少醫療機構就運營不下去了。

2019年2月，揚州市江都區社會保險基金管理中心宣布江都新城醫院被醫保中心解除醫保結算服務協議。被解除醫保服務后不到半年時間，江都新城醫院醫院就陷入發不出工資的境地。該院醫生曾向媒體求助說，一夜之間，他們50多個醫生全體“被”下崗，“飯碗”丟掉了。

《看醫界》一位撰稿作者曾表示，在自己調研多家民營醫院經營情況后發現，醫保嚴管下，嚴重依賴醫保的民營醫院，立即陷入經營困境，他們或者變賣，或者尋求并購，或者裁減員工降低成本，或者尋求轉型。

云南一位因為醫保定點資格被取消而破產清算的民營醫院股東更是向《看醫界》坦言，取消了醫保定點資格，對于醫院來說就是等于判了“死刑”。

而醫院的“死刑”并不是最嚴重的，據《看醫界》報道，近年來，更是有一批騙保的醫院投資人和管理者因為騙保而遭遇刑事處罰。

可以說，在這場打擊詐騙醫保基金的風暴中，一批民營醫保定點醫療機構因違法違規被嚴肅處理及打擊，不少騙保的民營醫療機構負責人因此身陷囹圄，被取消醫保定的醫療機構不少選擇了關門，而靠騙保生存的民營醫院正在被清洗出醫療市場。

超級醫保局牽頭的改革大棋局

如果以為醫保局的手段只有打擊詐騙醫保基金，那可能又低估改革者的智慧了。有業內人士向《看醫界》表示，超級醫保局之所以被稱為“超級”，在于其打出的是組合拳。醫保改革是一盤大棋局。

上海創奇健康產業研究院創始人、執行理事長蔡江南曾撰文指出，從發展趨勢看，醫保必將成為醫療衛生行業的一個重要引導力量，發揮資源分配和資源有效利用的調節功能，成為三醫（醫療服務、藥品、醫療保險）聯動的一個杠桿。醫保承擔著支付方的重要角色，其影響力越來越大。

在上文提到的上海衛生政策圓桌會議上，中國勞動和社會保障科學研究員董朝暉表示，新組建的醫保局面臨著兩大挑戰，一是理順價格，包括如何理順藥品和醫療服務的醫保支付價，和如何將醫保支付價與醫保目錄掛鉤。

另一大挑戰則是控制費用，要通過支付方式改革控制費用增長，在理順價格的基礎上控制費用。

于是，醫保局成立后，一方面醫保支付制度改革步伐顯著加速，最近三年來，按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式進展迅速。在30個城市DRGs試點啟動實際付費后，2020年10月份，71個城市的按病種分值付費（DIP）又來了。

另一方面，2019年1月，國務院辦公廳印發了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，4+7藥品帶量采購正式啟動，2021年1月，國務院辦公廳印發《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》。

在2021年1月28日的政策吹風發布會上，國家醫療保障局副局長陳金甫指出，藥品集中帶量采購降低了藥品的費用，促進醫療機構收入結構“騰籠換鳥”。結余留用等激勵政策，促進了合理的用藥，也有利于公立醫療機構內部的管理績效提升。

通過按病種收付費改革，將大大規范診療行為；通過藥品聯合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷。

據《看醫界》了解，以福建三明為例，其二三級醫院的醫生診金價格，甚至超過了湘雅、華西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高醫務人員陽光收入就成為了改革的關鍵。道理很簡單，如果改革后收入過低，自然大批醫生將走向市場尋求價值實現，倒逼公立醫院提高醫護薪酬水平留人。

談判采購、帶量采購、目錄調整、打擊騙保……醫保局重拳一波接著一波，對于醫療界產生的影響也還在繼續。

而作為醫療改革的主力軍，醫院、醫生的實際利益正在面臨重大調整。《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才認為，作為醫院，必須徹底改變目前的運營思路，積極適應新的付費模式對醫院經濟的巨大沖擊和影響。

“藥品、耗材等物資都將成為醫療成本，因此在采購方面，應該積極主動降低成本；同時，保證患者安全的情況下，積極改進醫院的管理，優化人才結構，積極實施精細化管理，只選對的不選貴的。還要盡快改革績效管理方案，建立符合新的支付制度的績效管理辦法。”

徐毓才建議，作為醫生，也必須積極主動適應這一變革，積極快速扭轉不正確的診療習慣，確實做到合理用藥、合理檢查、合理治療，“要真的明白省下的就是賺到的。迅速改變長期以來養成的不適應新的支付制度的‘壞’習慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等等。”（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）