未來商業健康險有著怎樣的市場空間？商業健康險和基本醫保之間如何更好融合，讓參保者、政府相關方、醫療機構及商業健康險都能獲益？

作者｜肖湘

來源｜看醫界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關注“看醫界”，每天都有料！

近日，國家衛健委規劃發展與信息化司公布了《2020衛生健康事業發展統計公報》，公報顯示，2020年全國衛生總費用達到7.2萬億元，其中政府衛生支出30.4%，比去年上升了3個點；社會衛生支出41.8%，比去年下降了2個多點；個人衛生現金支出27.7%，比去年下降了約0.6%。

這樣的支出結構中，未來商業健康險有著怎樣的市場空間？商業健康險和基本醫保之間如何更好融合，讓參保者、政府相關方、醫療機構及商業健康險都能獲益？近日，上海創奇健康研究院舉辦的主題為“醫保商保，如何共贏”的第36期衛生政策上海圓桌會議上，來自政府部門的研究員、醫保官員、醫療機構管理者、商業健康險相關企業等共聚一堂，對以上話題進行了探討。

DRG、DIP改革后的差異化需求留給商保空間

“探討商保的時候，我們經常對標美國，說看美國商保占比多少，覆蓋了多少人群等。其實這個對比是有誤的”，國家衛健委衛生發展研究中心主任顧雪非介紹，由于制度框架不同，商保和社保的對標目的也不盡相同。

顧雪非 國家衛健委衛生發展研究中心、健康保障研究部 醫療保障研究室 主任

顧雪非介紹，從國際上來看，商保和社保一般有兩種關系，“一種叫替代性，商保和社保是替代關系，要么參加商保，要么參加社保。另一種是補充型，補充型分兩類，一類是補充服務，社保不能涵蓋的服務，另外自付費用；另一類是附加型，并不追求補償，是追求選擇權，如想更快看到專科醫生，想追求更好的VIP服務，跟醫療質量無關，關注服務質量等。”

以德國為例，據介紹，德國是每個人應該參加社保，但高收入人群及公務員群體可以跳出來參加私人保險，由于高收入人群健康狀況更好，有些人會選擇跳出社保，但是老了以后又想回來參加社保，這就存在一些問題。“德國的政策也是在反復調整，調整了好幾輪。”顧雪非表示。

據了解，國內職工醫保每年的增幅都明顯快于居民醫保。顧雪非介紹，醫療保障的短板實際上是在居民醫保。“比如說居民醫保在三級醫療機構住院的話，平均可以報銷53.5%，比職工醫保要低20個點。而由于醫保制度設計的問題，對于門診保障相對不足，很多地方封頂線在300元左右，實際保障水平比住院更低。”

顧雪非透露，城鄉居民醫保50%以上的住院在二級醫療機構，職工群體50%在三級醫療機構。即便是在同一個機構，同樣的疾病治療費用都有差異。“因為在按項目付費機制下，醫院和醫生會根據病人的支付能力制定診療方案。將來DRG、DIP改革以后，會實現同病同價，這種情況下有差異化的需求，基本醫保是沒有辦法保障的。一些昂貴的藥品和治療方案都成了醫院的成本，而這其實是商保的空間。”

全國多地上馬“惠民保”項目！

2021年7月15日，滬惠保官方數據披露，截至6月30日，上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”總參保人數超739萬，首年參保率高達38.49%。

這對于基本醫保參保人數約1900萬的上海來說，相當于不到3個上海人中就有1人投保了“滬惠保”，創下中國“城市定制型商業醫療保險”首年參保人數之最，在全國各城市相繼推出城市惠民保的當下，上海的數據鼓舞了商業健康險市場發展的士氣。

而在城市惠民保方面，珠海醫保局的探索已較為領先，據了解，2020年，珠海市醫保局的“大愛無疆”廣東珠海市附加補充醫療保險項目入圍了當年的中國健康產業創新奇璞獎。珠海市醫保局局長程智濤介紹，珠海的醫療保障體系曾經歷了三個階段，2018年底，珠海市推出附加補充醫療保險項目“大愛無疆”，自2019年1月1號開始實施，由補充醫保的承辦機構承辦，保費每人每年190元，主要是解決患惡性腫瘤等重特大疾病參保人的大額醫療費用，目錄外的自費藥以及個人承擔的醫療費用負擔問題。

程智濤介紹，“大愛無疆”保費的管理，明確按照非營利方式進行運作。“我們要求90%的費用都要用于參保人的理賠，保險公司提取的管理費用不超過10%，沒有提取完的費用一直滾存下去。下一年這個保險公司沒有中標的話，這筆經費要移交給下一個中標的保險公司。按照非營利性的方式運作，產品的可持續性比較強。”

而在監管方面，程智濤表示，承辦機構要接受銀保監會部門和醫療保險行政部門的監管，定期將相關數據和實施情況上報醫療保險經辦機構，定期將第三方機構的評估報告，還有滿意度測評的情況，向全社會公開，目前，大愛無疆項目已經連續公布了兩年。

據介紹，該項目實施兩年以來，累計投保114萬人，累計待遇支付7435人，1.44萬人次，支付金額1.9億。目前運行情況比較良好。

“其實癌癥風險是無處不在的，獲賠案例里面最小的是十個月的佳佳，肝硬化，需要進行肝移植，獲賠了77.2萬元。璋璋是85后，肺癌，2019年一年醫療費用達到了106萬，通過基本醫保和大愛無疆，個人負擔十多萬。如果沒有多層次醫療保障體系，這個家庭一百多萬的費用根本是無法承擔的。”程智濤表示。

而成都市醫保局醫療保險處副處長趙啟彪則認為，在惠民保的生態構建上，由于是市場化的商業健康保險產品，要堅持市場治理機制，一邊要政策導向，同時要與市場合作，“政府應該是搭臺的，商業險是唱戲，政府做好宏觀指導，包括藥品目錄，以惠蓉保為例，是中國特色社會主義下的特殊商業險的形態，也許會是搭建社會醫療保險到商業險的橋梁，或是變成一個鵲橋，希望這個鵲橋不要斷了。”

三甲龍頭醫院通過保險賦能基層

2019年5月10日，眾惠財產相互保險社攜手華西附二院、國投高新與成都高新區管委會簽署診療合作協議，加大合作創新力度，進行優化升級“華西婦兒聯盟”項目，以“相互保險+科技”助力分級診療，構建婦兒健康分級診療保障體系，助力成都高新區建設全國首個婦兒全周期健康管理示范區。

三甲龍頭醫院如何賦能社區？會上，清華大學醫院管理研究院楊燕綏教授介紹了這一項目的實踐及啟示。據悉，這個項目中，眾惠基金、華西二院、信息公司的管理者、社區醫生、還有愿意參加的家長都參與到公開治理中。

保監會允許從產品中拿出8%的資金來管理治理，楊燕綏介紹，8%的資金是這樣分配的，“二院每培訓一個社區醫生有60元的費用；通過培訓授予資質的家庭醫生每簽約一個兒童，給他每年120元的人頭費用；背后的信息公司開通一個人的信息，維護大數據平臺會給30塊錢；參加治理的家長也會給30元，這個錢大家一起用，最后到年末如果結余可以再發獎勵。”

建立了這樣的信息共享平臺和治理機制后，作為服務提供者的家庭醫生，是否有動力提供更優質的醫療服務，是其中極為重要的一環。項目組對家庭醫生進行訪談后得知，90%的家庭醫生表示，兒童信息檔案平臺上開放的病例數據，對于家庭醫生來說，更為重要。有家庭醫生表示，在平臺上看到了各種病癥的數據，讓自己更自信，“課堂學的東西加上這些數據和別人的經驗，膽子就大起來了，他們認為信息的共享比120元人頭費用還重要，讓我感到很意外。”

楊燕綏介紹，從賦能基層來看，50種常見病中，有45種常見病手冊下到基層，定期考核的目標通過了10%，2019年，通過二院的培訓授予資質的醫生人數是108人，占比是6.25%。給三甲醫院帶來的效果是危重手術增長了9.87%，社區門診病種達到了3368種，為成都市4.38萬人輕癥兒童提供線上預約，標準化看診以及支付結算體驗，轉診華西二院的上轉率只有1.85%，基層兒科就診人次同比增長7.8%，次均費用下降了24.2%。

楊燕綏 教授 清華大學醫院管理研究院

而對48位認證醫生問卷的結果顯示，100%的醫生認為提高了診療能力。97.96%的醫生認為這樣的制度具有激勵性，同時信息平臺給醫生帶來了支持，通過聯盟轉診平臺的健康檔案信息，全面檢測孩子成長發育指標，主動加強患者疾病預防，確實使他們看病診治有更多的信息，促進了少生病，多健康。

“我訪問了一家民營醫院，在診所等了兩個小時沒有看到患者來，一位沒簽約的急診來了，做完處理直接轉到華西的通道，救了一個孩子的病。為什么兩個小時中未曾見簽約的客戶來呢？家庭醫生說他的客戶其實不用來診所，通過電話就能解決問題。”楊燕綏團隊接著訪問了這個家庭醫生的客戶，客戶說自己的家庭醫生等于半個育兒保姆，表現非常好，就醫成本非常低。“這個診所的醫生就請了一個助手，兩個人就行了，客戶滿意度非常高，成本非常低，這120塊錢對他來說非常有積極性。”

但是公辦的社區醫院，由于收支兩條線，商保的錢支出以后，財務卻不知道這個錢怎么給醫生。“從醫療管理體制改革和知識創新來看，這個費用能不能直接支付認證醫生的績效工資，由商保直接支付醫生？”

商業健康險市場空間有多大？

“比如說市場當中TOP5的人群，希望得到更高水平的高端醫療服務，他可能就買了商業保險”，作為最早引入高端商業健康保險的醫院，復旦大學附屬華山醫院國際醫療中心主任顧靜文介紹，華山國際醫療中心和國際國內大多數的高端險簽約合作。

據了解，華山醫院1989年成立了涉外的國際醫療服務機構，目前為止服務了近百萬人次，其中境外患者50%左右。2011年，華山國際醫療中心商業健康保險患者達到40%，現在已經達到了80%。疫情年下，醫院看了70個國家的病人，境外患者占到1/3。

中國太平洋人壽首席醫療官邵曉軍認為，基本醫保是低水平、廣覆蓋，而商保則可以滿足不同人群的需求，參與多層次的醫療體系建設。

楊燕綏則表示，醫保的定位是保基本，關心大多數人，所能保的范圍是有邊界的。還有很多醫保不保的部分，應該是商保的空間。“中國醫療衛生支出占GDP比重，2020年已經達到7.1%，國家衛健委對公立醫院大考之后，非常明確7萬億的衛生總支出，60%將是人工，40%是藥品耗材器械市場。”

從另一個角度看，楊燕綏透露，2020年全國衛生總費用中，個人衛生現金支出27.7%，第一階段要占到25%以下，這2.1%是商保要來填充的空間。“7萬億，一個點是多少錢，馬上能夠算出幾千億，這個下一步只能是商保的空間，社保是不可能的。”

而隨著未來逐漸向高收入國家過渡，以國際通行數據來看，個人衛生支出占比會下降到20%，又多出5%的空間，同樣還是商保的。

上海創奇健康產業研究院創始人蔡江南教授表示，如何推進中國醫改，開展三醫聯動，構建多層次醫療保障體系，值得關注與討論。

蔡江南 上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長

業內人士向《看醫界》透露，盡管最新數據顯示個人衛生支出占比為27.7%，但實際上，目前的醫療體系中，患者罹患重大惡性疾病時，不少的藥物及醫療服務均沒能納入保障體系，個人支出部分的比例遠高于這一數據。

“前幾年有險資公司曾做過統計，以術后五年生存期計，上海一位非小細胞癌患者治療費用約100萬左右，其中醫保報銷部分30%，疊加商業保險再報銷20%，仍有50%部分需要自費。一方面，惠民保仍是目前最主要防止因病致貧返貧的途徑，未來國家要大力提倡低成本的醫保補充險，切實達到保障作用，另一方面，要大力發展商業健康險，在惠民保和醫保無法保障的場景下，是商保可以發揮的地方。參照發達國家個人衛生支出占比低于15%的情況下，國內商保市場空間依舊較大。”該人士表示。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）