7月15日，國家醫療保障局辦公室印發了按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行），從出臺目的看，主要是為了規范按病種分值付費（DIP）的經辦管理工作。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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7月15日，國家醫療保障局辦公室印發了按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）的通知（醫保辦發〔2021〕27號，下稱《規程》）。從《規程》出臺目的看，主要是為了規范按病種分值付費（DIP）的經辦管理工作。聯想7月7日國務院常務會議，明確提出要規范和壓減醫保支付自由裁量權，防止醫療機構年底突擊“控費”以及今年以來緊鑼密鼓推進醫保法治化進程，我們就應該能夠感受到這一《規程》對于即將啟動實際付費的DIP經辦有多么及時多么重要，也可以想象得到《規程》的落地實施對于規范醫院與醫保、醫生與醫保的關系是那么的重要。

協議是約束各方的主要手段

《規程》要求DIP納入協議管理。經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議，明確雙方權利義務。可單獨簽訂DIP醫療服務協議，也可在現有醫療服務協議基礎上，增加與DIP管理相關的條款內容。

對于協議內容，明確包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據DIP管理需要，完善協議管理流程，規范DIP經辦管理程序，強化定點醫療機構履約責任。

《規程》要求，對定點醫療機構在DIP付費中發生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為要按照《醫療保障基金使用監督管理條例》及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》要求，進行重點關注并提出具體處理辦法。

這實際上就進一步明確了協議是約束醫療機構、醫務人員以及醫保經辦機構等利益相關主體各方的主要手段。基于此，作為醫療機構，一要切實重視醫保協議，在簽訂之前要對相關條款認真研究，不能像過去一樣認為跟醫保簽協議就是履行一個程序走一個形式。二要認真組織單位職工，特別是醫保、醫療、財務、核算、信息病案等管理人員以及相關部門工作人員認真學習協議，融會貫通，嚴格執行，嚴禁發生違約行為。

信息系統建設是保障DIP正常運行的基礎

在信息系統建設與數據采集方面，《規程》要求，統籌地區應加快全國統一的醫保信息平臺落地實施應用，加強數據治理，為DIP業務提供支撐，實現DIP業務所屬的數據采集及質量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫療機構等級系數的計算與生成、定點醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。同時要指導定點醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業務需要進行信息系統升級改造，做好醫保信息系統的數據接口。

加強對定點醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質量管理，從及時性、完整性、合理性和規范性等方面進行審核，發現問題數據應及時反饋定點醫療機構核查并重新采集上傳。

明確要求，定點醫療機構應當嚴格按照醫療保障基金結算清單及填寫規范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規定及時、準確上傳至醫保信息系統。

醫保結算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫保統一的版本。因為，信息系統的規范化建設和數據的高質量傳輸是保障DIP正常運行的基礎，這就要求，醫保經辦機構、醫療機構務必高度重視此項工作的推進與落實。

以收定支、收支平衡、略有結余是預算管理的基本原則

關于預算管理，《規程》明確指出，統籌地區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以保障參保人基本醫療需求為前提，綜合考慮醫療發展，合理確定區域年度住院醫保基金預算支出總額并不是目前一些地方認為的“結余越多成績越大”。

《規程》要求在編制基金預算要以上年度基金的實際支出為基礎，同時需綜合考慮本年度基金收入、參保人群變動、待遇標準等醫保政策調整等因素，還必須考慮符合區域衛生規劃的醫療衛生發展情況、參保人員就醫需求、物價水平等變動情況以及重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況。

《規程》要求設立統籌地區年度按病種分值付費調節金，用于年度清算時合理超支分擔。在確定年度DIP醫保基金支出時，要以年度住院醫保基金預算支出為基礎，扣除區域調節金、異地就醫費用和不納入DIP結算等費用，對年度內因相關重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發生需要調整DIP醫保基金預算支出或區域調節金的，由統籌地區根據實際情況調整。

病種分值確定是復雜龐大的工程

病種分值確定是DIP最核心最復雜的一項龐大的系統工程，也是實施DIP的基礎性工程，是比較復雜的技術活，《規程》對于病種分值確定明確提出需要做好六項工作，也是六步走戰略。

一是制定本地病種目錄庫。要求統籌地區以國家預分組結果為基礎，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數較少、病種分值測算結果不穩定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展，予以標識后報國家醫療保障局備案。

二是計算病種的分值和點值。將區域內住院平均醫療費用或基準病種的次均醫療費用作為基準，計算各病種的分值。基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩定的某一病種。在總額預算下，根據年度醫保支出、醫保支付比例及各定點醫療機構病例的總分值，計算點值。

三是建立輔助目錄分值調整機制。在主目錄基礎上，基于年齡、合并癥、并發癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調整系數，在病種分值的基礎上予以調整校正。

四是建立偏差病例校準機制。對與實際醫療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫療總費用與該病種上一年度同級別定點醫療機構次均醫療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

五是建立特殊病例評議機制。對于住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長或者運用新醫療技術等特殊病例，定點醫療機構可提出按特殊病例結算的申請，積累到一定例數后賦予分值。經協商談判后醫保基金可予以支付。

六是建立定點醫療機構等級系數動態調整機制。綜合考慮定點醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構、醫保管理水平、協議履行情況等相關因素，設定定點醫療機構等級系數，區分不同級別、不同管理服務水平的定點醫療機構分值并動態調整。

智能審核是約束每一個具體醫療服務行為的第一只眼睛

《規程》要求，加強醫保智能審核，運用均衡指數等大數據手段，開展運行監測。重點對高套分值、診斷與操作不符等情形進行審核，發現有異常的情形，按規定作相應處理。這是及時發現DIP運行過程中問題的第一只眼睛，通過智能審核發現“異動”，然后及時跟進進行專家現場有針對性審核，及時發現問題解決問題改進工作提升質量。《規程》提出，有條件的地區可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算掛鉤。

為緩解定點醫療機構資金運行壓力，《規程》明確實行基金預撥付，統籌地區可按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

為增強醫療機構自主規范醫療服務行為，《規程》要求建立醫保質量保證金。可將定點醫療機構申報的月度結算費用按一定比例扣除，作為當年度醫保服務質量保證金，質量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

《規程》明確開展月度預結算和年度清算。年度清算的主要依據：

（一）計算統籌地區年度分值和點值；

（二）根據點值和各定點醫療機構的年度分值，確定各定點醫療機構的預清算總額；

（三）綜合考慮定點醫療機構經審核扣減后的醫保基金支付金額、DIP年度預清算支付金額、協議管理情況、區域調節金等因素，計算結余留用或超額補償金額，確定各定點醫療機構的年度醫保基金支付金額；

（四）核定各定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額和按月度預付金額之間的差額，向定點醫療機構撥付醫保基金。

協商談判應該貫穿協議商定爭議處理始終

《規程》專列一章：協商談判與爭議處理。提出（醫保經辦機構）應當與定點醫療機構建立集體協商談判機制，促進定點醫療機構集體協商，組織專家或委托第三方機構開展病種目錄、分值動態調整等工作，推動形成共建共治共享的醫保治理新格局。協商談判要充分考慮各類定點醫療機構的利益和發展，各級別、各類型定點醫療機構都可派代表參加協商談判。要加強組織管理，建立協商談判相關的工作機制。提出協商方案，接受定點醫療機構的質詢，通過充分的討論和磋商，達成統一意見。在DIP實施過程中發生爭議時，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫療機構提出的爭議問題。出現的各類糾紛，按照相關法律法規及醫療保障服務協議解決。

總之，DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創付費方式。DIP以大數據為支撐，把點數法和區域總額預算相結合，引導醫療衛生資源合理配置，體現醫務人員勞務價值，保障參保人員基本醫療需求，推進醫保基金平穩高效運行。實施DIP付費模式既是現實需要，也是長期考量，從目前來看，不管對于醫療機構、醫務人員還是醫保經辦機構都是新生事物，都沒有太多的經驗可資借鑒，因此需要各方積極主動參與，有事多商量，共同努力，確保工作推進順利。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）