投保期2個月、保費不足100元、最高百萬元保障……一年前的盛夏，網紅惠民保以井噴之勢涌入各個城市，在商業保險市場上掀起巨浪。

2020年堪稱惠民保元年，商保公司從介入到關注，再到一團混戰。直到去年10月，政府的深度參與成為分水嶺，惠民保作為一款兼具社保和商保屬性的“準公共產品”，從沿海迅速蔓延至腹地。

惠民保的諸多特點顛覆了商保的原有邏輯，有參與者開玩笑說，“一張紙也寫不完”。

這是健康險首次“榮獲”醫保局背書，作為承接社商的過渡型產品，惠民保的成敗被行業寄予厚望，關乎兩方聲譽，決定著商保能否接住構建多層次保障體系的重任。

這也是健康險首次進軍帶病市場，卻能以低至幾十元的保費吸引健康人群參保，甚至讓藥企也開始留意起商業保險作為支付方的潛力。

創新身后緊跟著質疑。隨著各個城市的惠民保陸續進入第二年的續保期，醫保局、保險公司、藥企、第三方平臺，都將目光聚焦在了決定其命運的續保率和賠付率上。

這是至關重要的一年。

圖片來自視覺中國

惠民保1.0時代

390萬。

一周前，成都“惠蓉保”第二輪投保期結束，參保人數26%的增長，是去年5月產品誕生之初，參與者不曾料到的。

這樣的成績，無疑為“惠民保”晦暗不明的前景，增添了一些信心。

這款低保費、高保障的短期醫療險天生是“矛盾的”，一出生便被質疑的噪音圍繞。但第一年，也是在成都，斬獲了310萬的參保者。

成都的成功范本，讓此前被動參與的醫保局、商保公司和藥企，態度出現180度的轉變，主動引領惠民保規范。

地方醫保局紛紛入場的背后，是基本醫保難以大包大攬，急于尋找新支付方的壓力。

對醫保局來說，無需額外增加繳費，僅僅是政府部門的信譽、全民基本醫保的數據、以及巨大的流量入口，就足夠“扶（商保）上馬，再送一程”。

但醫保局的良好意愿，在第一年跌跌撞撞的“探路”中，暴露了業界早前的擔憂。

游移于社保和商保之間的惠民保，需兼顧“低保費”和“高保障”。但其商保的本質，要求攻于精算，完美平衡風險和收益。一款新生代產品，首先是保證收支平衡、活下來。

參保率和續保率，決定著惠民保的生死存亡。參保人數上不去，就不符合保險的大數法則，容易胎死腹中；續保率過低，又可能半路夭折。

為了做大產品基數，多數城市首年推出的惠民保僅售49元、59元。保持兩位數的低價，是為了維系參保者的心理敏感價位。在強大的宣傳功勢下，十余城市爭取到了逾50萬的參保人數，有了勉力支撐的基礎。

但進入第二年，“廉價”的吸引力顯然已不足以留住參保人。

據八點健聞不完全統計，已結束第二輪續保的惠民保產品中，成都“惠蓉保”和蘇州“蘇惠保”參保人數有不同幅度增加，另有一些城市均出現了小幅下降。

珠海“大愛無疆”參保人數由103.95萬人降至75.98萬人，其中有45萬人脫保。業內人士解釋稱，這是因為珠海第一年采取賬自動扣繳，第二年則是自愿參保。同樣由政府強主導的佛山，參保人數由95萬人降至80余萬人。

在思派健康副總經理陳明東看來，理想狀態下惠民保應持續保持增長態勢，如果參保量減少，即便是小幅比例下降，也足以成為決定性的短板，導致基金盤子越來越小，出現逆選擇風險，賠付會更加不穩定。

更有一些幾乎完全商業化運作的產品已經黯然離場。

在南京惠民保的購買入口，已經看不到初代產品“南京惠民保”的身影，取而代之的是政府主導的“寧惠寶”，提供99元/年和199元/年兩個版本，由多家商保公司承保。杭州的初代產品“杭州市民保”更是明確告知“已停售”。

首年試水中活下來的惠民保，進入關鍵的第二年后，開始想方設法擴大保障范圍：放開參保者年齡、既往癥限制、降低免賠額，并將納入多少種特藥作為賣點，希望留住投保人，吸引更多人群參保。

惠民保的小修小補，是先行者對問題的回應，也是試圖解決低賠付率的嘗試。

低賠付率困局

一直以來，60歲以上或有特定既往病史的高風險人群，往往需支付高額保費，或干脆被商業健康險剔除在外。

低保費的惠民保打破了這一常規。鎂信健康政策險事業部總經理萬小龍解釋，大城市更多是政府指導，參保率在20%-40%之間，參保率在30%左右就可以實現帶病體可保可賠的操作。

雖然有著吸引巨大參保量的潛力，但允許帶病體參保的風險，讓商業公司不得不在產品設計時“留了一手”：設置1萬元至2萬元不等的免賠額。也就是說，參保者經醫保報銷后，可獲得的賠付事實上很有限。

這樣的結果是，大部分有幸吸引了較多參保人數的城市，雖然收到了足夠的保費，但實際的賠付率，并未能達到醫保部門期待的，介于基本醫保和商保之間的理想賠付率。

以廣州“穗歲康”為例，一年保費180元，最高保障235萬元。有患者因心臟手術住院花費11.09萬元，個人自費2.97萬元，但由于1.6萬元為目錄外材料，未能達到2萬元免賠額，也就無法獲得理賠。

不少業內人士詬病，惠民保只憑一時實惠吸引人群涌入，但實際上，一般的住院醫療經醫保報銷后達不到理賠門檻，或者超出不多。

對外經濟貿易大學保險學院教授于保榮，在論文《中國普惠式健康險的現狀及未來發展建議》中指出，惠民保目錄內/外報銷的免賠額通常為2萬元，可以推測，對一般住院治療的理賠將遠少于“百萬醫療險”，年輕、健康狀況較好的投保人，基本達不到免賠額。

有受訪者將惠民保喻為“皇帝的新衣”，如果消費者能有理性認知，會發現惠民保并沒有實質的保障。

采訪中，參與者往往對賠付率閉口不談，只是模棱兩可地道一句，“賠付率確實不高。”

據八點健聞了解，大部分城市惠民保首年賠付率不到50%。醫療戰略咨詢公司村夫日記創始人趙衡進一步指出，一些惠民保產品去年賠付率低于20%。

惠民保普遍的低賠付率，在清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心研究總監朱俊生看來并不意外，“這是由產品屬性決定的，只有通過設置較高的免賠額來控制風險，才能把價格降下來。”

低賠付率如果持續，或許會葬送惠民保的前途。

趙衡擔心，當被“促銷”吸引的參保者逐漸意識到，他們無法獲得理賠，或者理賠很少，就不會再購買產品。“幾百塊滿足的只是個人的健康焦慮，并不能帶來真正的價值，真正的價值一定是買幾千元的賠付性產品。”

成都“惠蓉保”今年便將免賠額從2萬降至1.8萬，對連續參保者更降至1.3萬。同時，特藥目錄藥品數量從20個增至38個，藥品適應癥從22個增加至48個，且取消免賠額，直接報銷75%。

免賠額降多少，才能在低保費和高賠付率之間達至一種微妙的平衡，讓健康體持續留下來，是未來一兩年，各地惠民保要摸索出的道路。

從醫保到特藥，被藥企相中的惠民保

好在，跌跌撞撞中行至“關鍵年”的惠民保，在續命的“修補”中，撬開了藥企的大門，也增強了自身可持續的籌碼。

商保往往從醫保目錄內報銷開始試水，惠民保也不例外。

第一年，各地惠民保產品設計大都止步于醫保目錄內，少數“敢于吃螃蟹的城市”才象征性納入了幾種特藥，并且限制了既往癥。在第二年的迭代升級中，不少城市的惠民保放開了醫保目錄限制，先行一步的城市在目錄外的基礎上，還增加了特藥報銷的種類。

醫保目錄外，往往是重大疾病藥品，是造成因病返貧、致貧的最主要原因，也是醫保希望帶有“準公共產品”屬性的惠民保，承接的關鍵。

反商保邏輯納入帶病體的惠民保，在過去一年收獲了越來越多藥企的關注。

萬小龍對這一過程有著切身的體會。三年前他拜訪保險公司和藥企總是碰壁，保險公司只保健康體，跟藥企連接似乎創造不了價值；藥企則認為商保支付量不夠，對創新藥也沒有誘人的優惠。

直到惠民保作為新支付方的橫空出世，才改變了這樣的局面。一場接一場的惠民保研討會上，藥企人員漸漸多過了商保公司。醫藥公司高層在發言中，激昂地表達了對惠民保的熱情，更激進的，甚至希望惠民保能納入慢病用藥和創新醫療器械。

有了帶病人群作為鑰匙的惠民保，無意間架起了連接保險公司和藥企的橋梁。

過去，藥企只認基本醫保，瞧不上商保的小盤子。惠民保讓行業看到，商保也能擁有不小規模參保量的可能。從被動納入到主動探討，藥企在觀望中，承認了商保作為補充支付手段和渠道的潛力。

特藥遴選，是成都惠蓉保今年的創舉，也是全國首次由商業保險與藥企進行談判。對藥品進行充分評價后，惠蓉保的特藥種類從去年的20種，翻倍擴充至48種。

在成都醫保局的設想中，特藥遴選不僅能提高賠付率，還能讓風險維持在可控范圍。同時，在進入醫保目錄前，先納入商保支付，也為國家組織藥品談判提供了現實的素材。這樣的模式，如果能在后續取得成效，或許可成為其他城市惠民保借鑒的良方。

鎂信健康健康險事業部總經理楊溯對這一趨勢作出了較高的評價，“此前，商保完全沒有診療范圍藥品目錄的概念，只分為醫保目錄內外的報銷。藥品范圍的目錄化，是商保的重大突破。”

特藥目錄在一定程度上打開了產業端的大門。

先進的醫藥器械和創新療法，難以很快進入國家醫保，進入國家藥品目錄前，通常需要在目錄外運行一段時間，因此迫切地需要其他支付方。

醫療行業的諸多環節是一顆顆亮麗的珍珠，在從業者看來，惠民保所帶來的創新支付手段，就是串起珍珠的那根線，最后變成一條能夠戴在患者身上的珍珠項鏈。

在覆蓋人群近400萬的成都，商保公司更有底氣與藥企談判優惠條件。雖然資金池規模不變，但納入更多藥品，每一種藥品的賠付價格下降，都是一道風險兜底屏障。

是曇花一現，還是破繭而出

破繭而出，需要時日。

剛過“襁褓期”的惠民保，不僅承擔著醫保部門對其“準公共產品”定位的期待，也背負著為商業健康險探路的使命。

在業界看來，惠民保需至少運行3年，才能摸索出穩定的賠付率和利潤線。第一年是襁褓期，產品被勾勒出大致輪廓；第二年是過渡期，考驗著運營者們調整產品的能力；第三年才能摸索出穩定的利潤線。在此基礎上，形成穩定的產品形態、參保量，以及賠付率。

眼下，惠民保正處于至關重要的第二年。扛過今年，惠民保或許可以打破以往稅優險、百萬醫療險，從竄紅到衰落的詛咒，成為更多城市、更多健康險參考的樣板。

然而，悲觀者認為，即便如此，惠民保在未來仍難逃醫療險的死亡螺旋。

趙衡指出，只有在參保率有足夠支撐下，惠民保才可能形成良性的可持續發展。但問題是，惠民保雖然會成為保險公司的新獲客渠道，但兩三年之后，保險公司獲客數或許接近飽和。

“投保人群年紀逐漸增大，等到三五年后，商保公司就可能從現在的盈利變成巨虧。”藥聯健康董事長張瀟臻同樣擔心。

不過，低于百元的價格，給了支持者們信心。

陳明東認為，多數惠民保價格在100元以內，一般人對這個價格并不敏感，如果能清晰認知到惠民保是保障重大疾病的風險，會發現市面上沒有比它性價比更高的商保產品。

即便擁有近400萬人參保，形成了穩定的資金池，成都醫保局也未停止探索的腳步：有了第一年的基礎數據，還要不斷提高保障的水平，通過巧妙的工具組合（免賠額、既往癥、特藥）防范死亡螺旋，并且完善健康服務讓老百姓感受到“惠民保就在身邊”。

如果將多層次保障視為一座醫保大廈，基本醫保就是毛胚房，確保了人人有房可住；商保要做的就是房間內部裝修。更重要的是，無需醫保局指導，商保能當好施工隊長，建設起自己的支付和保障能力。

當基本醫保承擔起約70%的醫療支出，余下的空間，需要市場來填補。

政府“扶上馬送一程”，幫惠民保粘合起社保與商保之間的豁口，一個參與成本低、不帶濃厚商業氣息的產品，再一次叩開了商業健康險的大門。

只是，幾年前紅極一時的稅優險、百萬醫療險，也曾被賦予類似的期待，但都未能振奮中國的商業健康險市場。惠民保，一個在爭議聲中新興的支付方，會是曇花一現的過渡產品，還是會成長為多層次保障體系中的常青樹？

陳鑫｜撰稿

陳思｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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