“我們在不同地區(qū)的三甲醫(yī)院做過測算：一臺手術(shù)的收費，扣掉醫(yī)院所有的綜合成本，剩下的收入如果全部用于分配，那么無論醫(yī)生還是護士，他們的小時工資都要遠遠大于當?shù)仄骄?/span>，都是兩三倍以上。”

6月11日，接近國家醫(yī)保局的人士在談到最近熱議的“保障醫(yī)務人員薪酬”話題時，表達了自己的擔憂：光是提高醫(yī)療服務價格，無助于醫(yī)生護士漲工資。

醫(yī)務人員薪酬，這幾乎是醫(yī)改所有問題的癥結(jié)。醫(yī)生護士正常收入偏低，沒人愿意學醫(yī)；商業(yè)賄賂成為醫(yī)護人員心照不宣的秘密，藥品價格水分大；醫(yī)院收入分配不合理，沒有建立起各方滿意的分配機制。

但如今，醫(yī)院薪酬制度改革已經(jīng)箭在弦上。6月9日，李克強在國務院常務會上明確，“要通過此次薪酬制度改革，加快促進相關(guān)配套改革，推動更好解決大病重病等方面看病難問題。”

 

醫(yī)務人員工資肯定要加，但是怎么加？加多少合適？在現(xiàn)階段醫(yī)生合法收入不能公開透明的情況下，很難有準確答案。

以藥價為例，國家醫(yī)保局即將在6月23日開展第五輪國家藥品集采，各省市醫(yī)保部門也積極開展省級、多省聯(lián)合的集采。上述人士表示：“集采降低的藥價，實際就是醫(yī)生的回扣部分。理論上，他開藥少拿一塊錢回扣，那至少要在合法收入上補足，他才有動力。但我們不可能去給非法收入洗白。”

健識局了解到，目前衛(wèi)健委、人力資源社會保障部、財政部、醫(yī)保局等部門都在制定方案，還沒有明確的方案出來。一旦提到錢，那一定是觸及靈魂的改革。

灰色空間砍掉一個，醫(yī)生們會再找一個

網(wǎng)上經(jīng)常有這樣的提問：主刀醫(yī)生做一臺手術(shù)，可以賺多少錢？

中國的醫(yī)療服務有很細的劃分，小到一次注射、一次換紗布，都制定出了明細價格。但是這些錢并不是直接支付給醫(yī)務人員的。患者向醫(yī)院付費，醫(yī)院再進行二次分配，這其中就有很多不合理的部分。

例如，患者花費三、四萬元做手術(shù)，其中藥費、器材費等占了很大部分，真正的手術(shù)費可能只要一萬左右。而且這一萬也不是全部都作為醫(yī)務人員的個人收入，醫(yī)生想要從真正體現(xiàn)勞動價值的手術(shù)費里賺回自己的“手藝錢”，幾乎不可能。因此才會誕生出大量的回扣問題。

上述人士指出：現(xiàn)有的模式將內(nèi)外部的價格直接貫通，看似醫(yī)院的醫(yī)療服務收入和醫(yī)務人員收入是相關(guān)聯(lián)的，但醫(yī)院并沒有把所有的結(jié)余公允分配給醫(yī)務人員。

一提到“醫(yī)生漲薪”，最直接的方案就是提高醫(yī)療服務費，公眾就會很自然地和“看病難看病貴”的現(xiàn)狀結(jié)合起來。公眾的印象是：醫(yī)生拿了很多回扣，各方卻還一直強調(diào)要提高醫(yī)療服務費。

內(nèi)部分配機制不透明，卻要外部的公眾多掏錢，這才是醫(yī)院薪酬改革最核心的矛盾所在。尤其是集采降低藥價之后，這一矛盾更加突出。

 

2015年之前，藥品價格一直由國家發(fā)改委來統(tǒng)一制定，那時發(fā)改委每年都會進行藥品成本調(diào)查。調(diào)查之細致，外界很難想象：從投料開始，所有的水電氣以及人工費，全部進行單獨核算，以最終產(chǎn)品數(shù)量確定藥品實際成本。

正是有了當年的工作基礎(chǔ)，現(xiàn)在的國家醫(yī)保局才在集采和價格談判中有底氣。上述接近醫(yī)保局的人士表示：“目前已經(jīng)開展的四輪集采，藥品降價幅度都在50%以上。這基本上就是藥價中用于賄賂的部分。”

現(xiàn)在藥價降到合理區(qū)間了，醫(yī)生收入?yún)s受影響了。醫(yī)生在勞動上獲得的回報不高，原本他們還可以通過其他灰色收入來彌補。如今灰色部分被一個個砍掉，醫(yī)生待遇問題就變得非常突出了。

央視《新聞調(diào)查》節(jié)目5月22日曝光，2020年冠脈支架全國集采降價并全面鋪貨后，一些醫(yī)生開始勸患者使用另一種可以達到支架效果的產(chǎn)品：藥物球囊。

球囊沒有集采，一個就要上萬元。醫(yī)生不用支架改用球囊，回到他們熟悉的“盈利模式”上來。著名心血管專家胡大一把這種現(xiàn)象稱為“堤內(nèi)損失堤外補”，集采效果也因此打了折扣。

要確立院內(nèi)再分配機制，高層對醫(yī)生薪酬標準早有定調(diào)

按照現(xiàn)在醫(yī)院的收入核算機制，醫(yī)務人員收入和醫(yī)療服務價格看似掛鉤，卻又不能完全合理分配。這一機制很難抑制醫(yī)生的不合理診療行為。

近年來開展的DRGs和DIP醫(yī)保支付制度改革，就是規(guī)范診療的方式之一。6月7日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波在國務院例行新聞發(fā)布會上表示，從去年開始，國家在71個城市啟動了區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點；一些省份也選了部分城市開展試點。全國目前DRG、DIP的試點超過了200個。

過去按項目收費，醫(yī)務人員靠多提供服務項目多賺錢；如今按病種付費從源頭上倒逼醫(yī)院和醫(yī)生控制費用，醫(yī)務人員是否可能犧牲醫(yī)療質(zhì)量？只要醫(yī)生護士的收入和其服務收入掛鉤，不論是增加支付還是控制支付，都不能徹底解決不合理診療的問題。

尤其是在薪酬增加后，醫(yī)院成本增加，必然會在收入端尋求“彌補”。醫(yī)院有的是辦法：2020年8月，媒體就披露過四川部分20多家公立醫(yī)院為了規(guī)避DRGs制度下醫(yī)療費用控制標準，將一次住院拆分成多次。

這樣實際上依然把薪酬調(diào)整的壓力轉(zhuǎn)移到老百姓和醫(yī)保基金身上。而且醫(yī)院收入擴張后，醫(yī)務人員薪酬還將連帶增長，陷入循環(huán)之中，進一步推高民眾醫(yī)療成本。

因此，除了醫(yī)院收入分配機制改革之外，薪酬調(diào)整也應當有據(jù)可依。上述接近醫(yī)保局人士透露， 醫(yī)務人員薪酬確定過標桿，綜合考量一些發(fā)達國家醫(yī)生收入、國內(nèi)各省份醫(yī)生收入以及國內(nèi)發(fā)達地區(qū)公務員收入，給出一個標準線。

整體上，歐美等市場經(jīng)濟國家和我國東南沿海的經(jīng)濟水平較高，因此按照這一標桿算下來，中國醫(yī)生收入標桿將會是一個比較高的數(shù)字。

這只是考量醫(yī)生薪酬的一種方式。中國幅員遼闊，各地經(jīng)濟水平差距比較大。公立醫(yī)院醫(yī)生所在地的社會平均工資、民營醫(yī)院醫(yī)生收入等也都是指標。

“這會是一個很復雜的體系，類似我國外匯制度盯緊一籃子貨幣一樣。一定會很繁瑣，不過有標準總比沒標準要好。”上述人士表示。

這樣的薪酬體系等于對現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的薪酬制度做整體重塑，幾乎脫離了按醫(yī)療服務項目收費的舊模式。衛(wèi)生系統(tǒng)是否就此已經(jīng)與其他部門達成共識，目前不得而知。

其實無論怎么改，醫(yī)療服務價格和醫(yī)生勞動力價格必然是有落差的。公立醫(yī)院醫(yī)療服務是準公共產(chǎn)品，定價水平要遵從公益性；但醫(yī)院和醫(yī)生是雇傭勞動關(guān)系，要有足夠的錢才能雇傭足夠好足夠多的醫(yī)生。上述人士指出：“要彌補這種差距，要么靠醫(yī)生個人道德修養(yǎng)，打雞血填平；要么靠政府投入填平，否則醫(yī)生總會自己想辦法進行‘處方權(quán)變現(xiàn)’，比如拿回扣。”