公立醫療補償機制的核心在于要與醫生利益直接掛鉤，如果折騰了一頓沒有解決醫生的利益問題，補償機制一定會失敗，所以醫生薪酬管理和收入分配至關重要。

作者｜肖湘

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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“應該說，公立醫院硬件資源，特別是床位，已經超過一些發達國家的平均狀況，但相較而言，我們的人力資源、醫護配備比等差距懸殊，衛生健康資源配置中最大的短板是人力資源。”6月5日，由上海創奇健康發展研究院舉辦的第35期的衛生政策上海圓桌會議在上海召開，國家衛健委衛生發展研究中心的研究員、衛生人力研究部主任張光鵬這樣表示。

在這場主題為“公立醫療，如何補償”的會議中，來自全國各地的衛生研究學者、公立醫院院長、醫改研究專家、醫保官員等，為與會者呈現了一場精彩的思想盛宴。

公立醫院人員支出逐年上升

張光鵬介紹，2012年全國公立醫院支出構成中，人員支出占比29%，過去近十年中，幾乎每年增加一個百分點，到2019年人員支出已經占到了37.4%。隨著支出比例越來越大，人員支出增速和醫院業務收入增速相比差距越來越大，“人員支出每年大概增長20%，但是業務收入大概也就14%的比例。”

▲張光鵬 國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員、衛生人力研究部主任

張光鵬提到的另一組數據顯示，全國公立醫院人均人員支出在2019年達到了18.7萬，每年增加7.8%，主要是工資福利的支出（績效工資，基本工資和社保），占96%以上。

而目前呼聲正高的公立醫院薪酬制度改革，讓人員支出可能會面臨進一步上浮，張光鵬介紹，全國公立醫院大概情況是基本工資兩年一調整，績效工資每年也大概率在漲。“人員對公立醫院補償和運營的挑戰和壓力越來越大。”

這一說法也在廣東省第二人民醫院副院長黎程的分享中得以體現，據黎程介紹，廣東二院員工待遇近三年不斷提高，2019年，醫院人力成本是36.72%，2020年達到39.73%，2021年第一季度達到了40.44%，“人力成本增高壓力很大，對整個醫院管理、運營包括科室成本控制、藥品耗材設備的使用效能等等，提出了更高要求。”

▲黎程 廣東省第二人民醫院副院長

公立醫療如此大幅度的人員支出部分，卻面臨著一個尷尬的現狀。據張光鵬透露，大多數公立醫院的人員支出都沒有財政投入，幾乎全部是醫院自籌。

“涉及醫生薪酬補償，按道理講，基本工資部分財政應給予更多的保障，激勵部分是服務收入或者多點執業。雖然有些地區在做預算的時候有部分人員投入。但2019年，人均人員經費補助是大概2.1萬，占人員支出21%，絕大多數醫院都是自籌的。”張光鵬介紹。

醫生薪酬是繞不開的關注點

就在本次會議召開前一天，中國政府網發布了《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，關于醫生薪酬方面，《意見》再次提出要合理確定、動態調整醫務人員的薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例。

如何建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系？2012年開業的香港大學深圳醫院的薪酬制度，成為當天會議上最受關注的分享議題之一。

據了解，港大深圳醫院作為深圳醫改的試驗田，也聚焦了全國的目光。2019年底，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組的簡報稱，香港大學深圳醫院為推進公立醫院高質量發展提供了良好的借鑒。

港大深圳醫院黨委書記徐小平在會上介紹，港大深圳醫院員工薪酬是固定工資，薪酬管理方面實行全額70%是固定薪酬，30%是績效工資，“跟傳統公立醫院正好反過來了。傳統醫院是百分之七八十是績效，30%是固定。我們創新了薪酬體系，醫生在任何一個科室，同一個薪金點，固定工資是相同的。這個固定的70%就保證工資是可以預期，能夠促進自我管理，提升醫生規范診療的內生動力，確保堅持專業循證。”

▲徐小平 香港大學深圳醫院黨委書記

疫情對醫療機構的重創，在港大深圳醫院也有體現。徐小平介紹，2020年疫情前三個月，醫院虧損1.3個億，2020年上半年員工把所有的假都休完，下半年集中工作。令人意外的是，疫情年下醫院業務收入居然增長4%，員工收入增長9%。

徐小平透露，現在港大深圳醫院醫生平均年薪達到69萬，顧問醫生達到115萬，高級顧問醫生更高達200萬。“這個薪酬已經達到合理薪酬，但絕對不是高薪。我們人力資源占業務支出53.3%（全國大約37%），港大醫院是靠自己調結構來做成的。”

高薪給醫生帶來良好預期，也因此，醫生能夠自我管理好，自我促進規范診療。徐小平表示，港大醫院注重的是團隊、醫療質量與安全、人文關懷和患者滿意度等。所以工作績效的評定，是看科室的工作時長，科室的工作質量等。

多位與會專家都認為，補償機制的核心在于要與醫生利益直接掛鉤，如果折騰了一頓沒有解決醫生的利益問題，補償機制一定會失敗，所以醫生薪酬管理和收入分配至關重要。

提高醫療服務價格、開展特需醫療……

多渠道探索公立醫院補償機制

隨著全國公立醫院全面取消藥品和耗材加成，醫院收入受到極大影響。三明醫改“騰籠換鳥”式的改革舉措吸引了行業的關注，而這一改革的亮點在于通過價格調整來優化醫院收支結構，提高醫療服務收入，降低藥品耗材收入。

5月21日下午，中央全面深化改革委員會第十九次會議召開。會議審議通過了《深化醫療服務價格改革試點方案》，對于這一文件，《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才曾撰文指出，隨著“醫藥”改革（帶量采購、談判采購降低藥品耗材價格）的快速推進，之前靠灰色收入生存與發展的醫院不能再繼續下去；打擊騙保雷霆出擊戰果輝煌，醫療機構靠醫保“吃飯”的日子也不復存在了。

“再加上新冠肺炎疫情的巨大沖擊，全國醫療機構的運營普遍出現了前所未有的明顯困難，在經濟下行壓力巨大的情況下，企圖通過大幅度的財政支持來緩解公立醫院運營困難不太現實，因此急需通過醫療服務價格改革為已經干渴的公立醫院澆上一桶‘水’，使其一方面盡快煥發生機活力，加強經濟管理，另一方面提高運營質量，為高質量發展奠定基礎。”徐毓才表示。

而在調結構這一點上，港大深圳醫院的探索也值得關注。據悉，港大深圳醫院實行打包收費，醫院就診模式為先全科后專科，全科200塊錢打包收費，住院實行小打包，255塊錢打包。同時，醫院對67個手術病種進行打包收費，價格是其他市屬醫院的七折左右。

另一方面，在建院之初，港大深圳醫院就明文禁止收受紅包回扣，為了保證收入，醫院與政府簽定協議，通過醫院自主定向開展特需醫療來補充，“允許做到30%，以特需的收入反哺基本醫療。去年我們做到13%，今年可能是14%-15%，可能做到三個多億，收入是很高的。”徐小平透露。

實際上，早在2016年7月，國家發改委、衛計委、人社部、財政部聯合印發的推進醫療服務價格改革意見的通知中，曾明確提出，公立醫院提供特需醫療服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

2021年4月，北京市衛生健康委印發《關于加強和規范北京市公立醫療機構特需醫療和國際醫療服務管理的通知》，稱北京市將放開公立醫療機構特需醫療服務項目價格，服務總量包含在全院10%控制范圍內。

這一新政雖然一度被解讀為限制公立醫院開展特需服務，但會上，有業內人士透露，大多數公立醫院特需醫療都做不到10%，因此，新政雖提及是控制，但更可能是另一種形式的放開和補償途徑。

公立醫院補償體系是醫改核心

中國藥促會醫藥政策專委會副主任委員劉軍帥曾從事臨床工作十余年，后來做了15年的醫保管理工作，一直跟醫院打交道，退休六年來，一直做醫改研究工作。劉軍帥認為，公立醫院改革是中國醫改的核心問題，補償機制是公立醫院改革的核心。

▲劉軍帥 中國藥促會醫藥政策專委會副主任委員

劉軍帥認為，公立醫院補償體系建立至少要理順五個方面，首先是補償渠道，分為三方面，政府、市場、社會；第二，補償的結構和關系，政府、社會捐助、市場賣服務分別占收入多少；第三，規模標準的問題，到底是以收入的規模做基準，還是以成本的規模做基準；第四，補償的方式和模式的問題，在市場方面采取購買服務的方式，在醫保方面要改進財政補助模式；第五，補償的規范和監管方面。

在從事多年醫保管理工作中，劉軍帥對于醫院補助很有感想。他表示，大型公立醫院的補助和小型公立醫院的補助完全不一樣。在主導青島醫保改革時，因為大醫院很難撬動，劉軍帥表示先從小醫院開始改。“公立社區醫院收支兩條線，我認為是輸血機制。私立社區醫院發展起來了，這是造血機制，輸血和造血帶來兩種機構不同的發展。”

劉軍帥認為，從醫保角度來看，醫保付費和醫院補償機制沒有任何關系，“醫保關心的是能不能出錢、購買服務績效如何、要進行價值購買等。所以說醫保運行著眼點在于患者保障、基金安全，不會去考慮醫院補償問題。”

公立醫院雙軌制還能走多遠

“剛開始改革開放有一個雙軌制，有的企業計劃經濟，有的企業走市場道路，而雙軌制在目前的公立醫院中體現得非常明顯，一方面保持了計劃經濟的管理體制，經營模式卻是非常市場的方式。這種公立醫院雙軌制還能走多遠？”會議結束時，上海創奇健康產業研究院創始人、執行理事長蔡江南提出了這樣一道思考題。

▲蔡江南 上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長

據國家衛健委官方數據，截至2021年3月底，全國醫院數量3.6萬個，公立醫院1.2萬個，民營醫院2.4萬個。蔡江南表示，公立醫院數量雖然下降了，但是醫院的床位、門診、住院的比重，公立醫院都占了80%的份額，“接下來，公立醫院改革是繼續維持雙軌制，還是做名副其實的公立醫院，這是個值得思考的問題。”

蔡江南介紹，很多歐美國家的公立醫院主要靠財政養活，但是醫院收入、醫療服務水平可能難以與市場化醫院相比，從全世界角度來看，政府財政投入養活占據80%體量的公立醫院，在全世界沒有過，經濟上也沒有可行性。

“我們今天討論的話題背后，不僅僅是價格和收入的問題，其實牽涉到醫院管理體制的改革。醫院法人治理改革就是用市場化管理體制來解決公立醫院，其實香港深圳港大醫院就是用到了法人治理的結構，人財物醫院真正擁有自主權，公立醫院將來到底怎么走，是保持繼續內卷，還是選擇要么就走財政養活的道路，要么走市場化的道路，值得醫院管理者及政策制定者們深思。”蔡江南總結道。

▲會議現場

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