最近，河北省醫(yī)療保障局通報了35例定點醫(yī)藥機構全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫(yī)師違規(guī)處方被醫(yī)保部門暫停門特醫(yī)保結算資格，醫(yī)院的“特病門診”醫(yī)保基金結算服務同時被停止，9名醫(yī)師的門特醫(yī)保結算資格被暫停。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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最近，河北省醫(yī)療保障局通報了35例定點醫(yī)藥機構全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫(yī)師違規(guī)處方被醫(yī)保部門暫停門特醫(yī)保結算資格，醫(yī)院的“特病門診”醫(yī)保基金結算服務同時被停止，9名醫(yī)師的門特醫(yī)保結算資格被暫停。

無獨有偶，就在幾天前，河北省醫(yī)保局待遇審核中心通報了楊某等醫(yī)師違規(guī)評審門診慢（特）病有關問題，并給予6名醫(yī)師在醫(yī)保醫(yī)師年度考核中扣2分的處罰。

這接連兩起針對醫(yī)師醫(yī)保資格的監(jiān)管處罰案例，必須引起醫(yī)生們足夠注意。

通報案例情況

案例一：河北省醫(yī)療保障局通報廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)查，廊坊市中醫(yī)醫(yī)院存在部分醫(yī)師違規(guī)開具“大處方”、多人多次同一時段開具數(shù)量較多、金額基本相同的同類藥品、門診處方中為女性患者開具治療前列腺癌藥品等問題。

廊坊市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，扣除廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金2017176.16元；暫停廊坊市中醫(yī)醫(yī)院王某某、張某某等9名醫(yī)師的門特醫(yī)保結算資格；停止廊坊市中醫(yī)醫(yī)院“特病門診”醫(yī)保基金結算服務。其它相關問題該市紀委、公安部門已介入調查。

案例二：河北省醫(yī)療保障局待遇審核中心關于楊某等醫(yī)師違規(guī)評審門診慢（特）病有關問題的通報。

為進一步規(guī)范承辦醫(yī)療機構評審認定行為，中心組織相關臨床專家通過省本級門診慢（特）病評審認定系統(tǒng)，對8所承辦醫(yī)療機構評審認定通過的門診慢（特）病參保患者上傳至評審認定系統(tǒng)的病歷資料進行認真復核。

經(jīng)復核：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師楊某為省本級高血壓病申報人編造門診病歷，某公立醫(yī)院醫(yī)師張某、陳某、盧某、楊某、崔某，在審核參保人申報門診慢（特）病時，申報人在評審認定系統(tǒng)只上傳身份證、無任何病史資料上傳的情況下，給予了申報人評審通過，違反有關規(guī)定，給予楊某等6名在醫(yī)保醫(yī)師年度考核中扣2分的處罰。

醫(yī)保醫(yī)師管理越來越細

醫(yī)保醫(yī)師是在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的基礎上按“規(guī)定”注冊的、具有醫(yī)保病人看診資格的醫(yī)師。早在2014年，浙江省人社廳就制定了《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實施細則》，要求醫(yī)師要掌握并自覺執(zhí)行醫(yī)保政策，在簽訂醫(yī)保協(xié)議后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將對醫(yī)師實行積分累計考核管理，全年分值12分。

2016年，全國矚目的福建醫(yī)改也下發(fā)了《關于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》，決定在福建全省實行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理。將醫(yī)保服務監(jiān)管從定點醫(yī)療機構延伸到醫(yī)師個人。

2017年4月6日，廣西壯族自治區(qū)人社廳發(fā)布《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法》，規(guī)定自2017年7月1日起，對醫(yī)保醫(yī)師實行積分制管理，年度內累計扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。這也就意味著，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)將像駕照一樣扣分，扣滿12分將被直接停職。該項辦法規(guī)定：

發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有在診療時不核實患者身份，不合理用藥，拒絕為參保人員開外配購藥處方，門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥無病歷記錄或書寫不規(guī)范、無法辨認等情形之一的，每次扣2分。

查實存在不符合住院條件標準，掛床住院，分解住院，拒收、推諉參保病人住院等情形之一的，根據(jù)不同嚴重程度每次扣4分或6分。

有編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險基金，串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品，辦理冒名住院治療等情形之一的每次扣12分。據(jù)官方解釋，這么做的目的在于防止醫(yī)保基金濫用。

2020年12月，中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保知識醫(yī)師定期考核委員會在京成立。據(jù)“中國醫(yī)師協(xié)會”官方消息，該委員會是“為更好的幫助醫(yī)師及時了解國家相關政策，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局要求，經(jīng)協(xié)會批準”而成立的。

醫(yī)保知識醫(yī)師定期考核委員會成立后將作為國家醫(yī)療保障行政部門和衛(wèi)生健康行政部門與醫(yī)院、醫(yī)師之間的橋梁和紐帶，及時推進國家最新醫(yī)保政策及衛(wèi)生健康相關政策的宣傳教育，更好地指導和規(guī)范醫(yī)師臨床服務行為和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，加強行業(yè)自律，提升醫(yī)保基金的使用效能，從而使醫(yī)保基金能夠惠及更多的人民群眾，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

這或將釋放一個信號：今后臨床醫(yī)師定期考核內容中將要增加醫(yī)保知識了，也說明遵守醫(yī)保規(guī)矩對于合格醫(yī)師是必備能力。

醫(yī)師筆頭裝上了“天眼”

2019年6月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了醫(yī)療保障標準化工作指導意見。指導意見提出的主要目標是：到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎上，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用。前期重點開展醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼標準的測試使用。

10月，國家醫(yī)療保障局又印發(fā)了醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構等10項信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法和醫(yī)療保障基金結算清單進行了“統(tǒng)一”。

11月27日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知，給出15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準貫徹執(zhí)行的最后期限是2021年3月底前。這15項信息編碼中其中就包括“醫(yī)保醫(yī)師”一項。

這就是說，隨著此項工作落地實施，每一家醫(yī)藥機構、每一個藥品、每一個器械、每一位醫(yī)生、每一個醫(yī)療行為都將打上“標記”，都逃不過醫(yī)保監(jiān)管的“天眼”。在醫(yī)保系統(tǒng)里醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)藥器械，包括藥品、耗材使用等醫(yī)療服務行為將成為“裸奔”的人，這將比大家普遍異常恐懼的醫(yī)保飛檢更加透亮而嚴格，只要醫(yī)保的眼睛盯上你，你就沒有絲毫隱私可言。

而對醫(yī)生醫(yī)療服務行為的大數(shù)據(jù)監(jiān)管，在2020年6月國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）也給予政策支持。

指導意見提出，醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，針對欺詐騙保行為特點，要不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

同時要求，完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。

2021年5月1日開始實施的《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》也指出：“定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”（第十五條）。

“醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金”（第二十條）。

這也就是說在醫(yī)保違規(guī)查處中醫(yī)療機構和醫(yī)務人員都是法律責任的主體，一旦違規(guī)，醫(yī)務人員也將必將受到法律的追責。

因此，今天談論9名醫(yī)師醫(yī)保資格被暫停，就想提醒所有醫(yī)生朋友們，在醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)的“天眼”里，你只有按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策老老實實做事，才是可以避免違法的唯一護身符。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉載須經(jīng)授權，并在文章開頭注明作者和來源。）