四川省醫(yī)療保障局官網(wǎng)日前發(fā)布《四川省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2021年第一期曝光典型案件（10例）》，對(duì)全省各市過去一年處理的欺詐騙保大案要案進(jìn)行公開警示，并對(duì)相關(guān)違法違規(guī)行為予以嚴(yán)厲打擊。

　　此次曝光的典型案件中，第一條即為“通過偽造、篡改處方欺詐騙保”，在案件內(nèi)容描述中，醫(yī)藥代表冒用病人名義，通過偽造處方箋的方式，將奧希替尼等藥物大量銷售給他人，涉案總金額超過30萬(wàn)元。　

　　作為阿斯利康的重磅第三代肺癌靶向藥物，奧希替尼（泰瑞沙）在今年4月剛剛收獲第3個(gè)適應(yīng)癥。同時(shí)由于該藥在2020年醫(yī)保談判中大幅降價(jià)，市場(chǎng)推廣壓力巨大，對(duì)一線市場(chǎng)推廣人員帶來(lái)了極大的合規(guī)考驗(yàn)。

醫(yī)保降價(jià)難擋 “踩紅線”重拳嚴(yán)打

　　四川省醫(yī)保局曝光文件顯示，宜賓市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2019年10月至11月期間，醫(yī)藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購(gòu)買奧希替尼5盒銷售給他人，涉及醫(yī)保金額共計(jì)67047元，其中已報(bào)銷13425.75元，未報(bào)銷53621.25元。　　

　　同時(shí)，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥代表李某伙同該藥房員工聶某在2019年度，另偽造處方66份，篡改處方34份，涉及67人100人次，涉及報(bào)銷醫(yī)保基金280166.39元。醫(yī)療保障局已按相關(guān)規(guī)定，拒付醫(yī)保基金53621.25元，追回醫(yī)保基金293592.14元，并收繳違約金694426.78元。　　

　　奧希替尼作為阿斯利康的明星藥物，近年來(lái)一直保持著高速增長(zhǎng)。在今年2月阿斯利康公布的2020年業(yè)績(jī)報(bào)告中，公司全年總收入為266.17億美元，同比增長(zhǎng)9%，其中奧希替尼銷售額達(dá)到43.28億美元，增幅達(dá)36%。　　

　　雖然已經(jīng)是第三代EGFR-TKI的市場(chǎng)霸主，但奧希替尼面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)也在快速變化。一方面，2020年年底，奧希替尼經(jīng)過醫(yī)保談判順利進(jìn)入醫(yī)保目錄，中國(guó)肺癌患者一線、二線使用奧希替尼只需5580元/盒，降價(jià)直接帶來(lái)業(yè)績(jī)挑戰(zhàn)；另一方面，豪森醫(yī)藥的阿美替尼、艾力斯的伏美替尼已經(jīng)獲批，貝達(dá)藥業(yè)、奧賽康、艾森醫(yī)藥等眾多國(guó)內(nèi)本土企業(yè)都在細(xì)分領(lǐng)域積極推進(jìn)研發(fā)。　　

　　產(chǎn)品價(jià)格大幅降價(jià)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以及銷售金額增長(zhǎng)壓力，無(wú)法讓阿斯利康感到輕松，“安達(dá)唐（達(dá)格列凈）”被納入醫(yī)保砍價(jià)，“利普卓（奧拉帕利）”醫(yī)保談判持續(xù)降價(jià)，進(jìn)一步加速了阿斯利康對(duì)銷售團(tuán)隊(duì)的架構(gòu)調(diào)整。　　

　　2021年初，阿斯利康啟動(dòng)腎病業(yè)務(wù)的團(tuán)隊(duì)調(diào)整，“利倍卓（環(huán)硅酸鋯鈉散）”銷售團(tuán)隊(duì)將合為一個(gè)大區(qū)，并入“愛瑞卓（羅沙司他）”的銷售團(tuán)隊(duì)。此外，另一款代謝領(lǐng)域藥物“安達(dá)唐（達(dá)格列凈）”的腎病推廣團(tuán)隊(duì)也將會(huì)并入“愛瑞卓”的銷售團(tuán)隊(duì)。從負(fù)責(zé)單一產(chǎn)品轉(zhuǎn)向全領(lǐng)域銷售，正是節(jié)約成本的一種市場(chǎng)選擇。　　

　　優(yōu)化團(tuán)隊(duì)不意味著“唯業(yè)績(jī)論”，更不能放松內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)踩踏合規(guī)底線。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，伴隨院內(nèi)市場(chǎng)政策調(diào)整，處方流轉(zhuǎn)和處方藥網(wǎng)售逐步放開，院外線下零售終端和線上購(gòu)藥平臺(tái)越來(lái)越受到企業(yè)重視，而院外市場(chǎng)的合規(guī)行為，處方來(lái)源的真實(shí)可靠，正是考驗(yàn)企業(yè)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保部門重拳監(jiān)管的關(guān)鍵點(diǎn)。

“帶金”高風(fēng)險(xiǎn) 阿斯利康屢遭點(diǎn)名

　　事實(shí)上，根據(jù)醫(yī)藥代表備案制的規(guī)定，醫(yī)藥代表不得承擔(dān)銷售任務(wù)，一些醫(yī)藥企業(yè)開始合規(guī)，取消了醫(yī)藥代表的銷售指標(biāo)。

　　此外，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步明確：委托服務(wù)企業(yè)、以及代理企業(yè)為自己的藥品實(shí)施的商業(yè)賄賂，承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　顯然，企業(yè)合規(guī)管理壓力正在向產(chǎn)品全生命周期傳導(dǎo)。面對(duì)醫(yī)保談判降價(jià)壓力，企業(yè)為保證銷售額和利潤(rùn)，勢(shì)必只能在優(yōu)化團(tuán)隊(duì)和業(yè)績(jī)考核方面對(duì)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行取舍。

　　正是基于這樣的背景，近段時(shí)間，阿斯利康屢屢遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門“點(diǎn)名”：

　　去年年底，一份落款為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院監(jiān)察辦公室的工作聯(lián)系函在網(wǎng)絡(luò)曝光，根據(jù)2020年12月8日黨委會(huì)決議，對(duì)阿斯利康醫(yī)藥代表違規(guī)進(jìn)入心內(nèi)科診療區(qū)情況做出處理決定。　　

　　由于阿斯利康制藥有限公司醫(yī)藥代表違規(guī)進(jìn)入心內(nèi)科診療區(qū)，暫停阿斯利康制藥有限公司瑞舒伐他汀、替格瑞洛片在醫(yī)院使用6個(gè)月的處罰決定；同時(shí)，暫停安達(dá)唐（達(dá)格列凈）在湘雅醫(yī)院使用3個(gè)月，并約談阿斯利康制藥有限公司負(fù)責(zé)人。

　　今年1月，中國(guó)檢察網(wǎng)官方公開發(fā)布《山西省沁源縣人民檢察院起訴書》，沁源縣某醫(yī)院工作人員梁某某，非法收受39人的財(cái)物，折合人民幣314730元，而上述行賄者中，山西某公司“阿斯利康項(xiàng)目組醫(yī)藥代表周某”十分醒目。　　

　　資料顯示，2019年7月25日，國(guó)藥控股山西有限公司在其官網(wǎng)上發(fā)布了“2019年半年度工作會(huì)議總結(jié)”。文中提到：國(guó)藥控股山西晉中有限公司負(fù)責(zé)人在會(huì)議上做了《縣鄉(xiāng)一體化工作經(jīng)驗(yàn)分享》，市場(chǎng)部負(fù)責(zé)人也針對(duì)“阿斯利康項(xiàng)目”與各分子公司進(jìn)行了溝通。可以看出，至少?gòu)?019年開始，國(guó)藥控股就開始運(yùn)作阿斯利康項(xiàng)目。

　　無(wú)論是跨國(guó)企業(yè)還是本土企業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)卷入行賄案并不鮮見。斬?cái)噌t(yī)藥腐敗鏈條，亮劍醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，推動(dòng)財(cái)會(huì)監(jiān)督與紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督貫通融合，完善信用評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化震懾作用，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)按照公平、合理和誠(chéng)實(shí)信用，無(wú)疑是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背景下產(chǎn)業(yè)鏈必須面對(duì)的新生態(tài)。

　　對(duì)于此次四川省醫(yī)保局曝光文件涉及的醫(yī)藥代表偽造處方騙保的相關(guān)情況，以及部分產(chǎn)品的銷售目標(biāo)和合規(guī)風(fēng)控等具體調(diào)整措施，阿斯利康方面并未就《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》的采訪做出具體回應(yīng)，本報(bào)將繼續(xù)保持關(guān)注。　

四川省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)

2021年第一期曝光典型案件（10例）

　　1、宜賓市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)員工聶某、醫(yī)藥代表李某通過偽造、篡改處方欺詐騙保案　

　　宜賓市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2019年10月至11月期間，醫(yī)藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購(gòu)買奧希替尼5盒銷售給他人，涉及醫(yī)保金額共計(jì)67047元，其中已報(bào)銷13425.75元，未報(bào)銷53621.25元。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥代表李某伙同該藥房員工聶某在2019年度，另偽造處方66份，篡改處方34份，涉及67人100人次，涉及報(bào)銷醫(yī)保基金280166.39元。醫(yī)療保障局已按相關(guān)規(guī)定，拒付醫(yī)保基金53621.25元，追回醫(yī)保基金293592.14元，并收繳違約金694426.78元。　

　　2、自貢市貢井區(qū)參保人梁某利用“假票據(jù)”欺詐騙保案　　

　　自貢市醫(yī)療保障局基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，發(fā)現(xiàn)貢井區(qū)五寶鎮(zhèn)參保人梁某，于2017年1月-2019年12月在成都市第十一人民醫(yī)院先后住院腎透析33次，相關(guān)住院費(fèi)用以成都市職工醫(yī)保參保人身份由成都市醫(yī)保局網(wǎng)上直接結(jié)算。后梁某偽造票據(jù)，將相關(guān)住院費(fèi)用在自貢市貢井區(qū)醫(yī)保局再次進(jìn)行手工報(bào)銷，涉案金額共計(jì)333978.55元。貢井區(qū)醫(yī)療保障局已將案件線索移交貢井區(qū)公安分局立案調(diào)查。　

　　3、德陽(yáng)市中江康養(yǎng)醫(yī)院通過串換、虛增項(xiàng)目欺詐騙保案　

　　德陽(yáng)市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中江康養(yǎng)醫(yī)院在收治基本醫(yī)療參保人員過程中，存在偽造醫(yī)療文書、串換診療項(xiàng)目、虛增診療次數(shù)等違法違規(guī)行為，自2017年4月25日至2019年7月25日，涉及金額即達(dá)74.55萬(wàn)元。該院及其部分工作人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，且數(shù)額較大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門已追回醫(yī)保基金74.55萬(wàn)元，扣減履約保證金13.37萬(wàn)元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。將有關(guān)線索移交中江縣公安局偵查。　

　　4、廣安市興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員鄧某通過偽造票據(jù)欺詐騙保案　

　　廣安市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保經(jīng)辦人鄧某偽造資料冒領(lǐng)特殊門診補(bǔ)助138筆，涉及67人次，私自虛報(bào)領(lǐng)取特殊門診補(bǔ)助71317.33元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門已追回騙取資金，當(dāng)?shù)丶o(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)鄧某做出開除公職處理。　

　　5、雅安市天全縣人民醫(yī)院工作人員朱某通過篡改票據(jù)欺詐騙保案　

　　雅安市天全縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天全縣人民醫(yī)院收費(fèi)室門診收費(fèi)員朱某，在經(jīng)辦居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)賬業(yè)務(wù)時(shí)，針對(duì)門診就醫(yī)不報(bào)賬交現(xiàn)金的自費(fèi)病人，在收到現(xiàn)金后，將其就診信息篡換成其他參加居民醫(yī)保且門診統(tǒng)籌尚有余額的患者信息進(jìn)行醫(yī)保報(bào)賬，并根據(jù)報(bào)賬金額，從收取的門診自費(fèi)病人現(xiàn)金中抽取相應(yīng)額度據(jù)為己有，2020年5月，天全縣監(jiān)察委員會(huì)對(duì)天全縣人民醫(yī)院原收費(fèi)員朱某某涉嫌職務(wù)違法問題立案調(diào)查，截至目前已查實(shí)并追回基金14990.00元。　

　　6、宜賓市長(zhǎng)寧縣硐底鎮(zhèn)村民黃某通過隱瞞第三方責(zé)任人欺詐騙保案　

　　珙縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)寧縣硐底鎮(zhèn)村民黃某，因家庭糾紛，被女婿劉某用木棍毆打致下肢骨折，至珙縣人民醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)謊報(bào)為不慎摔傷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)1萬(wàn)余元。該醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三方責(zé)任人負(fù)擔(dān)，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令其全額退款，黃某拒絕退款。本案已于2020年3月2日移交珙縣公安局進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　7、樂山市峨邊彝族自治縣楊某偽造住院資料欺詐騙保案

　　樂山市峨邊彝族自治縣醫(yī)療保障局審核異地大額醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)參保人楊某之女李某，在2018年至2019年間，分5次把社保卡交由“醫(yī)托”偽造異地住院資料，騙取醫(yī)保基金33萬(wàn)余元，其中，5萬(wàn)余元作為好處費(fèi)交給“醫(yī)托”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已全部追回33萬(wàn)元醫(yī)保基金，并將相關(guān)線索移送縣公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已立案?jìng)赊k。

　　8、成都市參保人魏某、曹某冒用醫(yī)保憑證欺詐騙保案

　　成都市都江堰市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)曹某冒名繼父魏某，利用魏某社保卡于2020年2月13日至3月14日在都江堰市人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)保報(bào)銷12979.65元；2020年3月17日在都江堰杰琳康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行血透治療至今，因門特治療未到期，未結(jié)算費(fèi)用。曹某冒用繼父魏某某社保卡實(shí)際騙取醫(yī)保基金12979.65元。成都市都江堰市醫(yī)保局已追回違規(guī)費(fèi)用12979.65元，并要求醫(yī)院支付3倍違約金38938.95元。2020年12月22日對(duì)曹某作出行政處罰：1.處騙取金額二倍罰款即25959.3元；2.暫停曹某十二個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　9、雅安市參保人張某通過偽造檢測(cè)報(bào)告欺詐騙保案　　

　　雅安市醫(yī)保局組織對(duì)全市所有申報(bào)高值抗癌藥品待遇的基因檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)天全縣參保人張某從2019年9月23日-2020年2月28日，涉嫌利用偽造的基因檢測(cè)報(bào)告申請(qǐng)備案使用單行支付藥品奧希替尼，涉及藥品總費(fèi)用107,100.00元，其中醫(yī)保基金支付費(fèi)用95,897.90元。在天全縣醫(yī)保局正在核查期間，涉案人員又于3月30日、4月27日兩次申報(bào)報(bào)銷奧希替尼藥品費(fèi)用共計(jì)30,600.00元，被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付。天全縣醫(yī)保局依法追回張某涉嫌騙取的醫(yī)保基金95,897.90元。該案于2020年6月5日移交天全縣公安局依法查處。天全縣公安機(jī)關(guān)于6月8日立為刑事案件偵辦。

　　10、阿壩州黑水縣村民尕某隱瞞第三方責(zé)任人欺詐騙保案

　　黑水縣醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)黑水縣扎窩鄉(xiāng)某村書記尕某，承包飲水水渠工程后雇傭嘎某為其施工，施工中嘎某受傷入院治療，尕某某為傷者嘎某辦理入院治療、申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)不如實(shí)填寫外傷登記表，存在偽造文書，隱瞞事實(shí)，以及將不應(yīng)由醫(yī)保支付的費(fèi)用納入醫(yī)保支付的行為。合計(jì)報(bào)銷49205.88元。于2020年5月12日將相關(guān)材料移交縣公安局處理，黑水縣公安局已對(duì)其立案?jìng)刹椤?020年11月17日黑水縣人民檢察院指控嘎某犯詐騙罪，黑水縣人民法院認(rèn)定被告人嘎某行為已構(gòu)成詐騙罪，公訴機(jī)關(guān)指控罪名成立判決嘎某某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣五千元。

記者：張藍(lán)飛 編輯：陳雪薇