4月11日，株洲一家房產經紀公司董事長游某因病去世，消息卻引起全國公眾關注。因為這像是一則當代版的“扁鵲見蔡桓公”的故事。

據游某去世5天前發布的朋友圈，他于4月6日凌晨就醫，檢查報告顯示“竇性心律、T波異常（可能是前側壁心肌缺血）、“異常心電圖”。醫生警告稱，不住院隨時可能猝死。但他簽字拒絕住院。

△ 游某朋友圈截圖

經多方了解證實，其實游某第二天一早還是住了院。他在當地另一家三甲醫院心內科住了三天，并做了冠脈造影。不過，他再次拒絕了醫生的建議——植入冠脈支架——堅持出院了。

出院兩天后，游某不幸離世，年僅49歲。

從相關信息看，游某去世的原因，很可能是心肌梗死。

急性心梗發病后2小時內，是最佳救治時間。然而在心梗救治中，“患者不聽醫囑”的案例并不罕見。就連醫生本人成為患者時，也可能對自己的病情盲目自信。

今年2月，成都市著名急救專家苗挺因急性心梗入院治療，因“指揮同事搶救自己”一度成為熱搜。據中青報“冰點周刊”報道，苗挺發生胸痛時，還不肯撥打120；進了搶救室又告訴同事“不能放架子（冠脈支架）”。

不過苗挺比游某“幸運”，因為他在搶救中突然心臟驟停，同事和學生們終于可以放開手腳做該做的事，把他從死亡線上拉了回來。

北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任霍勇告訴八點健聞，“按照現在的醫學水平和醫療機構現在的設施條件，（急性心梗）完全可以救治得很好。”

然而統計顯示，從2005年開始，我國急性心梗死亡率呈快速上升趨勢。到2017年，城鄉居民急性心梗死亡率分別為58.90/10萬、76.04/10萬。（據央視相關報道，我國每年發生急性心肌梗死患者大約100萬人）

那些沒能得到很好救治的患者，到底被耽誤在哪里？

△ 2002～2017年中國城鄉居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢（來源：《中國心血管健康與疾病報告2019概要》）

現在的醫療條件，可以把心梗救治得很好

據統計，我國94%的心肌梗死患者表現為胸痛或胸部不適。過去這些年，得益于各地公立醫院胸痛中心的建設，中國醫療機構急性心梗搶救水平有了很大提高。

以游某所在的湖南株洲為例，據《株洲日報》2019年的報道，當地已有6家醫院建有胸痛中心。

按相關報道描述，一名株洲市民感到胸痛并撥打120后，3分鐘內就有救護車出車。同時，在指揮中心調度、智能交通系統指引下，救護車能快速將患者送到最近的、有接診能力的醫院。

報道還提到，6家醫院的胸痛中心對急性心肌梗死等患者，從首次醫療接觸至完成初步診斷的時間在半小時以內。

霍勇擔任執行主席的中國胸痛中心聯盟，自2016年以來，幫助了全國多家醫院建立胸痛中心。除了優化院內外流程，縮短心梗病人心臟總缺血的時間；還幫助醫生提升鑒別診斷能力，發現了很多以前發現不了的胸痛病人，及時進行救治。

截至目前，全國已有超過5000家醫院正在建立胸痛中心。其中，1817家醫院通過認證。

朱建所在的醫院即為其中之一。朱建是東南大學附屬中大醫院心內科副主任醫師，他介紹，胸痛中心的病人通常由急診科醫生接診，并在有需要時請相關科室會診。

胸痛中心的職責還包括去基層培訓醫生，幫助識別可能致命的胸痛病人，將病人轉到有能力做介入治療的醫院。“我們建了個群，附近社區醫生會直接把相關病人的心電圖發到群里。如果我們判定為心肌梗死，并且需要急診造影，就讓救護車直接把病人送導管室，不用再去急診。這樣可以節約時間。”朱建說。

在全國多個地區，這種胸痛救治模式已推廣開來。

但醫院救治流程和技術水平普遍改善、提高的同時，急性心梗死亡率仍在升高。一方面是發病率升高導致死亡率升高，另一方面，是很多發病的患者沒有得到及時有效的救治。

大部分患者錯過了“黃金120分鐘”

目前，急性心梗治療的關鍵是再灌注治療，主要包括溶栓和支架介入。

知名心血管病學術刊物《中國循環雜志》去年發布的一份統計報告顯示，2017～2018年，中國對急性心梗的再灌注治療率大幅提升。到2018年，二級醫院90分鐘內實施介入的比例為63.0%，三級醫院為58.3%。

不過，這一數字和發達國家相比依然存在差距——2010年美國這一比例已達到94.2%。

對急性心肌梗死的病人，從發病到開通血管的時間非常重要。所謂“黃金120分鐘”，即發病后2小時內是最佳救治時間。霍勇指出，現在全國的這個時間平均為300分鐘——最好的急救時機被錯過了。

“分析這300分鐘，會發現在患者這一端的延誤最長。”霍勇說，相當多的病人在發病后兩個半小時內，都完全沒有離開原來的地點。

“大部分公眾發病以后，常常第一時間是給子女打電話，給親戚熟人打電話，就沒想到打120。如果在夜里發病，還有些人不愿意打擾別人。所以這種延遲是非常嚴重的。”

霍勇還認為，公眾和急救體系的聯動不夠。“雖然北京條件好，但是到目前為止，北京到醫院的急性心肌梗死病人，只有不到30%是救護車拉來的。剩下的里面，50%是自己去醫院，另外還有20%是從無救治條件的小醫院轉過來的。”

他呼吁，應該廣泛向大眾宣傳：在出現胸痛癥狀時，一定要第一時間撥打120，在就近原則下，盡量選擇有胸痛中心的醫院。

一位心內科醫生表示，如果沒有胸痛中心這樣的項目（來幫助診斷心血管疾病），可能使得很多醫院/醫生對胸痛的認知不足，導致漏診、誤診。

這位醫生提到一個案例：有病人說胸痛，醫生給開了些藥，因為病人當時覺得不痛了，就讓病人過幾天再來看。結果病人幾天后就猝死了。

還有幾位心內科醫生都提到，心梗病人的癥狀有時可能并不非常典型。急診之外，病人看錯科室、科室醫生誤診漏診是比較常見的現象。“例如上腹部痛、嘔吐，很多人當消化系統疾病看。血壓低、頭暈，很多人到神經內科。還有的牙痛，就去看牙科。”

拒絕做造影和支架的病人們

許多心內科醫生都見過與游某情況類似的病人，朱建最近也遇到一位。

那是一位30多歲的男性，出現胸痛、憋悶、出汗癥狀24小時后，才到醫院急診。“他說工作特別忙，一開始想自己扛過去。”

被診斷為心梗后，這位病人一開始不愿意做造影，理由是“造影了就得放支架，放支架以后就得一輩子吃藥”。

醫生勸他說，其實冠心病是慢性病，本就需要終身吃藥，跟是否放支架沒有關系。于是他同意做了造影，并把血管打通，但住院三天后，就要求出院，因為身體感覺很好。

“心梗發病后，24小時和一周內都是猝死的高危時間段。如果才三四天就出院，風險很大。”朱建說。

他對一個曾經的病人印象深刻：“剛來時還不到心肌梗死的程度。是左主干病變，沒完全堵死，只是存在堵死的風險。”

主治醫生當時解釋，左主干是心臟最重要的血管，一旦堵塞就容易猝死，建議放支架，但病人拒絕了。“當時一部分原因是經濟情況，他覺得支架費用很高。”

那位病人猝死在做造影后的第二天。

對醫療費用的擔憂，在支架經集采大幅降價的今天，已不再是個問題。一些心梗病人拒絕用支架，是否與“支架濫用”的刻板印象有關？

一位不愿具名的專家認為，的確存在這樣的因素。

換言之，由于醫患之間信息的不對稱，醫學專業上對于支架使用的論爭，對于一般公眾反而可能造成“因噎廢食”。其實，著名的“反支架運動”代表人物胡大一，也是中國第一個大力推廣支架使用的醫生。他自己就曾強調，他反的是支架濫用，而不是反支架。

最容易忽視的環節

經過初步救治，癥狀好轉后，也是許多病人容易掉以輕心的時刻。

多位心內科醫生都提到一種情況：有的病人還沒發展到心肌梗死，胸痛緩解了，心電圖、心肌酶正常，就覺得可以回去了。這對醫生的判斷提出了較高要求：如果發現胸痛是心源性的，必須要求病人留觀。

“我們醫院就有過一個病人，因為胸痛來治療，發現是不穩定心絞痛，但病人當時拒絕住院。”朱建說，“結果走了24小時以后，再回來，就發展成心肌梗死了。”

他認為，如果那位病人第一次留下來住院，做相應的觀察、治療，可能就不會發展到心梗。

朱建介紹，突發的胸痛癥狀，臨床常見的是急性冠脈綜合征，它包括心肌梗死和不穩定心絞痛。其中，不穩定心絞痛隨時可能發展成心肌梗死。

“有的心梗患者明天要出院，今天一激動，就猝死了。”他解釋，心梗發病后幾天，猝死最常見的誘因是突然用力（比如用力大便時、提重物等）、突然情緒激動，這容易誘發惡性心律失常、心臟破裂。這兩種情況也是所有心臟病人都要注意避免的。

據朱建了解，目前在有較好治療條件的地區，因急性心梗住院的病人，住院死亡率大約為1%～2%。

對于那些發生急性心梗而不愿意住院的病人，朱建會要求團隊的醫生“慢慢磨”，“這些病人，你不能放他回去。放他回去，就等于放棄他的生命。一定要他留觀，發動親屬，還讓他自己上網查資料，讓他認識到心梗的嚴重性，最后一般都能勸得住。”

降低急性心梗死亡率，還可以做哪些？

中國心梗死亡率無改善，除了公眾認識不足，還有一個重要原因：不同級別醫院的救治能力差異。

據《中國心血管病報告2019》，從2013年開始，農村地區急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平。

一個統計數據或可解釋背后的原因：2013～2014年，縣級醫院的STEMI 住院死亡率是省級醫院的3倍多（STEMI即ST段抬高型心肌梗死，是心肌梗死的兩種類型之一，需要的救治更為緊急）。

這一數據來自中國醫學科學院阜外醫院原副院長楊躍進、心內科冠心病中心許海燕教授及團隊在2020年10月發表的一篇論文。論文分析2013～2014年數據，指出中國不同級別醫院STEMI住院死亡率差異明顯：省、市、縣級醫院分別為3.1%、5.3%和10.2%。

霍勇對八點健聞強調了急性心梗死亡率仍存在的地域差異。在大城市呼叫 120，救護車可能幾分鐘就能到達，從二三線城市往下，這個速度會越來越慢，農村地區更不用說。

“我們的救治體系還不夠完善。”霍勇表示，這些年，病人從發病到得到救治的時間，在大城市是明顯縮短的，但在全國的平均時間并沒縮短。因此下一步，提升縣域醫院的救治能力尤為重要。

不過對于未來，霍勇還是表現出了樂觀。他介紹，現在針對基層醫院的“胸痛救治單元”項目已經開展，全國大概有近5000家縣醫院，目前胸痛中心和救治單元的建設，已經涉及到了將近3000家。“我們也在不斷推動縣醫院技術提升，比如說介入，我們專門有針對縣醫院的介入課程培訓班。”

降低心梗死亡率，從政策層面還能做什么？

霍勇建議從國家層面，尤其從“健康中國”戰略層面上，對心肌梗死這類致死性高、上升速度快的疾病，專門出臺措施。“增大醫療體系的相關投入，增加對縣域醫院的支持，并進一步推進公眾教育，是降低急性心梗發病率和死亡率的關鍵點。”

此外他提出，實行藥品和耗材集采后，救治相關疾病的費用降低，希望把降價騰出來的醫療支付空間，往（心梗）這類需要急救的疾病傾斜。

*參考資料：《中國心血管健康與疾病報告 2019 概要》

方澍晨丨撰稿

劉冉｜編輯

王晨｜統籌

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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