腫瘤患者的治療步步有坑

過去十幾天，北京大學第三醫院腫瘤化療科主治醫師張煜卷入了一場輿論風暴。此前，張煜在知乎公開質疑同行蓄意誘騙治療，導致一名胃癌患者生存期明顯縮短，且付出了常規治療 10 倍以上的費用。

4月18日，張煜再度發文，指出腫瘤治療經常是人財兩空，而這樣的悲劇很多都是醫生造成的，“監督力度缺乏，導致某些醫生肆意妄為……部分醫生作惡的后果由全體國民一同承受，這非常不公平”。

全球范圍內，抗腫瘤藥物都是銷售增長最快的品種。由于癌癥高發，化療、靶向治療、免疫療法等成為各家企業競相開發的領域。米內網數據顯示，2018年中國抗腫瘤藥物總產值達到998.95億元，行業普遍預計2021年抗腫瘤藥產值將超過1200億元。

就在上周，財政部公布歷時近兩年的藥企查賬結果，被罰的諸多企業都是抗癌藥物生產商，多涉及帶金銷售。

長期以來，企業推廣、醫生開方、患者和醫保掏錢，已經形成了緊密的利益鏈條。張煜的文章，無疑是在向整個行業開炮。

張煜的同學兼前同事李浩發文聲援，認為他挑戰了長期廣泛存在的潛規則，揭開了皇帝的新裝：“整件事不是一個醫生對同行的攻擊和指控，而是一個醫生對一個根本不該當醫生的人的公開揭發。”

這種揭發需要超乎尋常的勇氣，也帶來超出想象的輿論反饋。4月18日晚，張煜向健識局表示：自己陷入了巨大的壓力中。

01 質疑處方用藥不足，安羅替尼可能存在回扣

看到那張化療處方后，張煜發出了第一篇檄文。他認為，卡培他濱+奧沙利鉑的化療方案中，卡培他濱用量給少了；另外，昂貴的NKT生物免疫治療無用，是誘導這位胃癌患者“借錢治療”。

北京某知名醫院藥劑科副主任向健識局表示，張煜對于處方的評論是正確的：“卡培他濱劑量對于這個胃癌患者的治療劑量不足，而NKT生物免疫治療對于胃癌的治療無效?！?/span>

在胃癌治療中，卡培他濱+奧沙利鉑的化療方案被叫做“XELOX”或“CAPEOX”，是臨床標準的化療方案之一，具體劑量則按人體表面積計算。

即使按照1.6米、50公斤身材來看，一位成年人的卡培他濱用量約在3750mg，但處方中的劑量是2000mg/天。相比之下，奧沙利鉑用量則偏大。

處方中另兩款藥物培美曲塞、安羅替尼，則引發了更多質疑。

2020CSCO的胃癌診療指南中，培美曲塞、安羅替尼都不是一線用藥。事實上，CSCO一二三線不同推薦級的用藥中，都沒有這兩款藥物。

抗腫瘤藥的超適應用藥是國際通行的做法，但除了臨床用藥需求，也不乏相關藥企帶金銷售的影響。上述藥師指出：“安羅替尼的使用可能存在回扣?！?/span>

2020年9月，山西省臨汾市人民醫院貼出舉報信，列舉正大天晴旗下安羅替尼每盒回扣高達400元，還點名2019年該院腫瘤科1名、放療科3名醫生分別收受賄賂10萬—20萬元不等的回扣。

上述舉報案例中，相關醫院責成院紀委成立調查組依照程序進行核查。正大天晴方面則堅稱，系個別競爭對手的惡意行為，意圖混淆視聽以達到不可告人的目的，同時并采用法律手段維護企業的合法權益。

對此，正大天晴向健識局回應：醫師在執業活動中，具有醫學處置、選擇合理醫療方案的權利，企業無權加以干涉。“正大天晴堅決反對本公司學術專員以任何方式影響醫生的處方行為”。

正大天晴未正面回應有關“回扣”的問題，只是提到：兩位醫生的爭論屬于學術討論范疇，我們不予評論和回應。

02 患者懷疑自己的主治醫生，相關藥企沉默

張煜對前述處方的另一點質疑，聚焦在3萬元一次的NKT治療。這種療法并未出現在任何一份診療指南中，也沒有開展過胃癌相關的臨床研究。

一位病友群群主透露，當他向有關人士打聽NKT治療時，對方告訴他：每介紹一位患者做NKT，給20%的返點。

“這個例子只是冰山一角，類似的事在腫瘤患者病友群里每天都在發生，腫瘤患者的治療可以說是步步有坑?！痹撊褐髡J為，醫生利用話語優勢推薦不規范檢查和治療的情況很常見。

這張爭議處方單中的藥品，多家企業都有生產，無法確定實際使用的是哪一家的。其中一家生產企業告訴健識局：“這是醫生的個人處方行為，具體的臨床治療方案不做評價。”

在4月18日發出的第二篇公開文章中，張煜指出，胃癌和腸癌患者術后化療時，有醫生會用洛鉑替代標準的奧沙利鉑；有的醫生在沒有任何指征的情況下，就加用貝伐珠單抗，甚至加上沒被批準治腸癌的安羅替尼和阿帕替尼；還有的醫生用藥錯誤，對腸癌患者用多西紫杉醇，對胃癌用培美曲塞。

多名患者在張煜醫生的相關問答下表示，曾遭遇過同樣“人財兩空”的情況。

一位患者家屬透露，在宜賓市第二人民醫院求醫時，主治醫生給她母親開的處方單中，指定其購買“廣恩堂”的東澤力蛋白粉，且要求做基因檢測。在張煜醫生發聲后，她們陷入了困惑。這位家屬告訴健識局：“遭遇癌癥，全家都被黑暗籠罩著，那些無良醫生讓我們更絕望了?！?/span>

“超適應癥用藥”可能是醫生用藥最常見的說法。2020年11月，浙江省腫瘤醫院和武漢大學中南醫院專門展開了一場辯論賽，題目是：隨著腫瘤治療藥物的不斷涌現，超適應癥用藥是否合理？

正方浙江省腫瘤醫院認為，超適應癥用藥是一種醫學探索形式，有據可依，絕非“不適應癥用藥”或“隨意用藥”；反方武漢大學中南醫院則認為，超適應癥用藥醫囑存在較大的臨床使用風險，并且可能會給患者帶來極大的經濟負擔。

2020年12月28日，國家衛健委印發《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》，明確要求醫療機構應合理使用抗腫瘤藥物，如遇特殊情況需要特殊使用，需依次采納一些循證醫學證據，包括藥品說明書、國際權威學協會或組織發布的診療規范、臨床診療指南，國家級學協會發布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。

也就是說，如果抗腫瘤藥物的超適應癥使用沒有出現在以上規范和指南里，就不合規。

事實上，張煜醫生指出的抗癌藥物亂用問題，摻雜著超適、商業賄賂等多重因素，絕非只是一個學術爭論。

對此，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院某住院醫師說：作為醫生，可以選擇利用時日無多的病人的脆弱心理，在腫瘤科拿回扣拿得富到豪車別墅；也可以選擇認認真真清清白白做出合適的符合指南卻又不失個性化的化療方案。

4月18日晚間，迫于比預想還要更大的壓力，張煜醫生刪掉了自己的文章。

4月19日下午，新華社主辦的《新華每日電訊》發表評論指出，刪了帖子但刪不了問題，“任何行業的健康發展，都離不開一雙雙監督的眼。……不解決問題卻解決‘提問題的人’，只會連累整個行業，最后積重難返。”

4月19日晚間，國家衛生健康委發布消息，表示已關注到相關輿情，將立即開展調查核實，相關問題一經查實，將依法依規嚴肅處理，絕不姑息；下一步將加大監督指導力度，確保提升腫瘤診療規范化水平，維護人民群眾健康權。

· END ·

#三甲醫院醫生揭露腫瘤治療黑幕#