在“支付方式，如何改革？”——第33期衛生政策上海圓桌會議上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍做了“智慧醫院醫保創新及實踐分享”的主題演講，提出了許多關于支付方式的思考。

來源｜看醫界編輯（ID：vistamed）

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成立短短26年卻在今年國考當中取得全國11名的成績，邵逸夫醫院在全國是獨一無二的。邵逸夫醫院在浙江省相關部門的配合下，創造了一些醫保的政策，包括門診化療和病房化療同樣報銷、互聯網技術串聯門診、門診獎金重新分配、首創融合醫保移動智慧就醫流程等。

在“支付方式，如何改革？”——第33期衛生政策上海圓桌會議上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍做了“智慧醫院醫保創新及實踐分享”的主題演講，提出了許多關于支付方式的思考。本文根據會議發言內容整理而成。

蔡秀軍

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長，主任醫師，教授、博士生導師。現任全國政協委員、浙江省政協副主席，民進中央常委、民進浙江省委員會主委，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長，浙江省腔鏡技術研究重點實驗室主任，中華醫學會外科學分會副主任委員、中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會主任委員，美國外科學院委員、英國皇家外科學院委員、國際肝膽胰外科協會委員。

入選新世紀百千萬人才工程國家級人選，教育部長江學者特聘教授、衛生部有突出貢獻中青年專家、國家“萬人計劃”科技創新領軍人才，獲浙江省首批特級專家稱號，獲何梁何利科學與技術創新獎、浙江省科學技術重大貢獻獎、“吳楊獎”、吳階平醫藥創新獎，是“白求恩式好醫生”，優秀醫院院長，全國創新爭先獎狀獲得者。

邵逸夫醫院的歷史非常短，成立只有26年，但是在今年國考當中得到全國11名，這在全國前12名當中，是獨一無二的。

這得益于當時邵逸夫先生創建醫院提出的要求，當年邵先生不光是捐了一億人民幣（浙江省人民政府配套一億人民幣），很重要的是，他提出醫院的前五年，要美國羅馬尼亞大學醫學中心來管理。

如果當初沒有羅馬尼亞大學這五年的管理，就沒有現在的邵逸夫醫院。

我非常感恩邵先生，2013年我上任以后做的第一件事，就是在醫院里面放了一個他的銅像。我有三個目的：一是緬懷先生，他有這樣的愛心建設一家醫院；第二，激勵我的員工；第三，鼓勵國內的企業家們，也向醫療系統進行這方面的捐贈活動。

關于支付方式的思考

醫保的頂層設計非常重要，醫保費用如何分配，精算師怎么調節，支付比例是多少，都很關鍵。此前鄧小虹參事談到醫保付70%，病人付30%，是一個很合理的設計。

那么支付的來源在哪里？有人開玩笑說：中國的醫保全覆蓋做的很好，但就像太平洋打了一個雞蛋，每個人只是喝了很好的蛋花湯。這話雖然有點過分，但是說明一個問題：醫保廣度有了，深度卻不夠。

支付來源不夠充足怎么辦？最關鍵的就是開源節流。作為公立醫院的院長，我在這方面做了一些工作，包括支付的途徑，線上線下的支付范圍，還有異地結算。

盡管國務院現在主張異地結算，但實際操作卻很麻煩，排隊時間很長。浙江省提出異地結算最多跑一次，因此，醫保頂級設計是非常重要的一件事。

醫保要起合理的分流作用

現在大醫院門診太忙了，但是基層醫院沒有病人，當前醫保并沒有起到很好的分流作用。

浙江市級醫院跟下面縣醫院的報銷比例一樣，患者肯定會選擇到市里的醫院，縣醫院怎么生存？

政策的支持也很重要

這次新冠肺炎疫情，邵逸夫醫院做了很多工作。此前慢性病是兩周配藥，現在我們和浙江省醫保局提倡三個月配藥。這樣問題就產生了：很多醫院不愿意執行。因為有些醫院的掛號費變少了，更重要的是一個重要的考核指標，均次費用提高了。

剛才同鄧小虹參事講，三醫聯動口號喊的很好，但是真正沒有聯起來，醫藥方面稍微好一些，但是醫保、醫療的聯動還很欠缺。現在醫療歸醫療，醫保歸醫保，公立醫院的院長很難當，醫生更難當，因此政策上必須要配合起來。

如果是聯動的話，三個月配藥就更容易實現，這樣不僅會節約很多醫保費用，對民眾也更方便，對醫保的結余也有很大的好處。醫院的門診量會降低，醫生也可以節約更多時間，減少無謂付出。因而，政策的配套非常重要。

邵逸夫醫院為什么到北京去講醫保？

我們邵逸夫醫院在浙江省相關部門的配合下，確實創造了一些醫保的政策。

當時我接管醫院的時候，化療的病人占10%。由于醫保報銷比例不一樣，門診報銷50%，病房報銷75%，所以很多病人不會在門診化療。但是病人進到病房有很多檢查要做，還有床位費，前后起碼三天。

后來我向當時的人力社保廳要了一個政策：門診化療和病房化療同樣報銷75%。

這樣在門診開了27張床位，一天可以供給54個病人，每天54個床位就節省了，醫療資源得到了更充分有效的利用。由于日間化療做的很好，這樣既節省了床位費，又把很多空床位留給一些需要急救的病人使用，醫療資源得到了充分的利用。

邵逸夫醫院很早建立了首席準備中心，醫院所有的床位都是準備中心的主任，也就是我們的護士長管，這個床位資源不是每個科室人的自留地。醫院的床位也相對固定，邵逸夫醫院的平均住院次數是5.7天。

手術準備中心做到什么程度？

我們把病人的麻醉、會診都放到門診做。患者兩個禮拜以內做的檢查都可以帶過去，有效性是存在的。以前有些病人檢查做好以后，麻醉師一會診，如果發現患者不適合麻醉，醫保又浪費了。

因此把病人的麻醉會診放到手術準備中心，這樣住進去的病人當天就可以開刀，這對節約資源非常有好處。

互聯網技術串聯門診

門診不能只看形式上的東西，只帶卡看病的話，醫生并不能很好的分辨出來患者的信息，此前也出現過騙保，用兄弟姐妹的卡看門診，甚至住院的事情，這其實是比較危險的，比如輸血輸錯了怎么辦。

邵逸夫醫院做了什么事情呢？我們用互聯網技術把整個門診串聯起來，最開始，當時用支付寶來支付的患者只有13.2%，后來同浙江省人力社保廳商量以后，把浙江省的醫保放到手機上面，其實這樣是有風險，一旦騙保我的責任就很大，但是后面我們用了指紋識別，基本上避免了騙保的問題，現在有65%的患者使用。那還有35%的病人要怎么辦呢？目前我有一個很好的方法，這里就不展開了。

信息的互聯互通對醫保節流很重要

比方說，一個病人在上海十院做了檢查，這個病人到邵逸夫醫院看病，必須要重新做檢查，因為我拿不到十院的資料。但是一旦互聯互通以后，這個事情就好辦了，目前來看信息共享實現起來還有難度。

也還有一個比較好的辦法，就是每個人住院號碼都是身份證號，這個人如果在上海醫院做了檢查，做了CT磁共振，又到邵逸夫醫院看病，如果檢查時間在半個月以內，而他又簽字同意，我就可以從網上云下載下來。如果邵逸夫醫院再做這個檢查，就違反醫保。但現在沒有辦法，沒有數據只有重新做檢查，這對醫保損失太大了。

盡管我們的GDP世界排名第二，但是醫療投入還不足，同美國相比差的很遠，美國有百分之十幾，我們不到4%，強調多元合流的話，商保也必須發揮作用。

現在有一個政策，特殊服務只能占10%，雖然很多疾病國內可以提供優質的服務，但是卻因為政策限制被卡住，以至于這批人跑到日本、臺灣體檢。

門診獎金重新分配

剛才我同鄧小虹參事商討了一個問題，DRGs是目前來說最科學、最公平，也是最能接受的一種支付方式，但是也要防止出現為了節約費用，不給使用一些新技術的現象。我們改革的目的是為了病人，應用DRGs支付，把新技術及時更新應用進去，讓病人享受到先進的技術，對DRGs來說是非常有利的。

績效考核也對醫保支付也有很大影響，我們常看到公立醫院效率不高，實際上這里面有績效方面的原因。對此，我做了兩件事情。

一，把門診獎金重新分配。以前十塊錢的掛號費，八塊給科室，在不增加費用的基礎上，現在把八塊錢提給個人，不給科室。因為科室平均分以后，這個員工積極性就不大了，以至于門診遲到早退，服務態度不好等現象很多。八塊錢給個人之后，醫生知道自己看一個病人能拿到多少費用，錢多少倒是其次，關鍵是體現了個人的勞動力。這樣一來，不僅服務態度各方面好多了，遲到早退現象也好了很多。

二，提升CT磁共振等檢查技術的效率。現在公立醫院的CT磁共振預約時間越來越長，在浙江省把胃腸鏡作為體檢項目之后，可能要一個月以上才能預約的到。邵逸夫醫院把技術提升之后，效率大大提高，本來一個小時有三張CT，現在一個小時可以有六七張。一些年輕人可以周末來做檢查，一些住院病人也可以提前得到檢查結果，對下一步治療也大有益處。

參與國務院“互聯網＋醫療健康”發展意見起草

我們在醫保政策上也做了一些工作。我作為一個公立醫院的院長，參與了《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》等相關政策文件起草３項。

首創融合醫保移動智慧就醫流程

國家人力社保部把浙江省作為醫保移動支付醫院的試點單位，我們提出了老百姓看病難的問題，做了一個線上融合醫保的移動智慧就醫流程。

充分利用互聯網碎片化時間，移動支付系統非常重要。浙江省70%以上是智能手機，我們把可向大眾公布的預約信息放到APP平臺上，對外公布。

這里舉一個簡單例子：在門診看病過程當中，一個病人到邵逸夫醫院看門診，下載app以后，看到前面有6個人掛號，他就是第7個掛號，掛號必須要支付。

現在還有很多醫院是在網上預約掛好號了之后，第二天還要再掛號室掛號再取號，這是非常麻煩的。我鼓勵用支付寶把整個醫療流程串聯起來，支付寶付了掛號費費之后，就立即提醒患者什么時間什么地點到幾號樓幾號診室找某某醫生看病。

患者看了門診以后，拿到檢查單或者化驗單以后，一邊走一邊支付，支付好以后，醫院智能導航圖會提示化驗在哪里，CT在哪里，病人就會很方便。

抽好血以后，系統會提示患者的肝功能幾小時出來，其他的報告什么時候出來，有個時間概念對病人心理也是種安慰。同時對員工也可以梳理，要求報告必須在什么時候出，都可以在手機上得到展示。

這樣一來，原來四到五個小時的看病時間，現在只有1.7個小時，大大方便了病人，我曾經講如果醫保政策配合的話，國家政策配合的話，將來醫院的掛號室完全可以取消了。

互聯網醫院的分級診療

同時，我們建立了一個以實體醫院為背景的互聯網醫院的分級診療，做了這個平臺以后的效果非常好。比方說一個新疆的病人想到邵逸夫醫院看病，路途很遠，但是通過互聯網技術可以實現遠程診療。

疫情期間，互聯網醫院在遠程診療方面起到了非常重要的作用。這里不僅包括健康咨詢，也有免費的新冠肺炎疫情的咨詢；慢性病的藥品配送、醫保的自動結算也在平臺做的非常不錯。

前不久，國務院深化改革小組專門出臺了一個第59期的文件，簽發了邵逸夫在互聯網+醫療服務方面的新模式的探索上面一些經驗，向全國推廣、應用我們的經驗。包括線下門診檢查費用納入到住院報銷比例，門診化療按照住院報銷比例結算，腫瘤的門診化放療等等。

把邵逸夫醫院的這些實際經驗整合在一起，我相信對支付方式的進一步推動會起非常重要的作用。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）