客廳、書房和獨立浴室，每間房都潔凈無比，配有電視、洗衣機、空調、熱水器；窗外是園丁精心打理好的灌木，24小時在線的健康管會在按鈴后的幾分鐘內上門；10分鐘車程之內有幾所知名三甲醫院分院。

這是高端養老機構勾勒出的美好晚年生活圖景。

6年前，中國最富盛名的的人文學者，北京大學中文系教授錢理群，搬進了北京郊區的一家環境優美、設施完備的高端養老院。雖然一時議論紛紛，但因為“可以專心寫作”，錢老自己顯得極為滿意。

但在廣闊的中國大地上，只有幾十張床位、空間偪仄、小作坊式的養老機構，才是多數工薪階層家庭更為現實的選擇。

年逾半百的孫斌就在家鄉馬鞍山市的一家養老院里永遠失去了父親。

87歲的孫斌父親因為失去自理能力，為防止老人自主活動而帶來的傷害，他被養老院用一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，禁錮在木板床上。

當他從床上跌落時，紅色的布帶勒住了他的頸部，隨后窒息而亡，頸部留下一道寬約1厘米的索鉤。

中國，養老服務被看成是一個朝陽產業。1.67億65歲以上老人、4000萬失能老人，都提示著這個產業的光明前景。

凡考察過養老院的家庭，都體會過養老院的火爆，合心意的養老院通常需要排好幾年隊。

但詭譎的是，全國養老機構平均入住率，還不到50%，絕大多數的養老院都處于虧損或是微利的狀態。

在這樣一個艱難度日勉力維系日常運轉的條件下，大部分的養老機構所能提供的照護質量(無論是老人的生活空間、機構的硬件設施，還是護工所能提供的服務質量)可想而之。

在中國的巨大的養老需求、低水平的支付能力的結構性困境之下，多數養老院僅僅被視作一個收容場所而已，僅僅是維持著老人們最基本的生理需求而已。

有時候，甚至連基本的生理需求也沒有滿足，面對父親的死亡，孫斌首先質疑的是，為什么養老院不舍得花錢買束縛帶？

這并不是孤例，類似的悲劇在養老院不斷重復，這不禁讓人不寒而栗：護工荒、高質量服務稀缺、養老資源不足的行業現狀撞上加速邁入老齡化社會，當我們有一天失去自理能力后，等待我們的，到底是什么？

一個普通家庭的老人，能住上什么樣的養老院？

從老人邁進養老院大門那刻起，他就失去了很大一部分自由，也許還有尊嚴。

起初，老人只是失去獨立出入的自由，養老院的門衛多數管理嚴格，外出通常要子女陪同。還有許多老人，是被子女以“參觀”“就醫”等原因“騙”進養老院的。

隨著身體機能的衰減，他們的生活空間一點點縮小，最終被禁錮在一張床上，常常有老人形容自己在養老院中的處境“就像在蹲監獄”。

在上海市一家公辦養老院，老人們按照失能失智與否劃分出三個世界，按照樓層區分開來。

住在一樓的自理區老人，生活相對豐富，可以三五成群地聚在一起打牌搓麻將，閑話家常。活力更充沛的，還能到花園曬太陽散步，甚至繞著養老院騎自行車。

連接左右兩邊病房的走廊，是公共區域，大型魚缸里的蔚藍世界為微苦冷清的養老院增添一絲生機，旁邊還放了一架鋼琴供人演奏。

二樓“關”著失智老人，房間外的讀卡器提示著，這是一個與樓下完全不同的世界。這里住著的八九十歲老人智力如同剛剛上學的孩童一般，不認識自己的家人，以為自己犯了什么錯被關在這里，整日叫囂著“放我出去”。還有的認知癥老人有暴力傾向，養老院出于安全責任考量都不敢收。

更多樓層住著的是癱瘓在床的老人。失去對自己身體控制權的老人，仿佛如機器般躺在床上，連吃飯、穿衣、如廁等已經形成本能的動作，都需要有人協助照料。

按照普通養老院當前的照顧比，平均1名護理員要服務5-10個老人。

為了保證照顧的效率，他們不可能時時刻刻都把注意力放在一個人的身上。養老院最害怕的情形是，萬一護工忙著照料其他老人時，有老人不小心摔倒或者傷到自己，機構和護理員都要承擔最直接的責任。

所以，為了防范安全風險，也為了保證照顧的效率，約束就成為養老院中通行的保護手段。

這種行為也會得到家屬默許。

很多家屬也都是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進養老院，所以他們也都很明白、體諒護工的難處。眼下為了老人的安全好像只能如此。

孫斌就曾看到過父親被綁在輪椅和馬桶上，“相當于安全帶一樣”，養老院工作人員為父親刷指甲縫里的大便。這是他自己都做不到的細致服務。

公平地說，養老院并非有意忽視或虐待老人。

就在事發前的2小時前，養老院的院長還發來一段喂老人吃排骨湯和水餃的視頻，孫父挺背坐在床上，有一搭沒一搭地回應著護理員。

不過當天，孫父確有反常，坐在輪椅上不安分，躺在床上也爬來爬去，嘴里嚷嚷著“我要去找我老伴”。

“你要是再說胡話，我就把你拴起來”，卜護工拿來一根3米長紅色廣告布擰成的繩子，將老人禁錮在木板床上。

在接下來的時間里，卜護工每隔20-30分鐘都會來檢查一次，第三次隔了1小時，因為三樓有老人屎尿拉在褲子里了，陳護工找她幫忙清理。意外正是發生在這段照料其他老人的時間里。

處于職業鄙視鏈底端的護工，決定了老人享受什么樣的服務

如果養老行業有職業鄙視鏈，養老院的護工，應屬底層。

被控過失致人死亡罪的卜護工，69歲，41歲的女兒打工，兒子39歲無業，他只能一大把年紀出來賺點養老錢。另一位陳護工，已經70高齡，是位啞巴。

年輕人不愿意來做這樣的工作，所以實際上都是老人在照顧老人，甚至在有些時候，護理員同樣體弱多病，同樣需要照顧。

東海大學社會學博士吳心越，曾經在蘇南一個縣級市的養老院做田野調查。

她曾把68歲的護理員鄒阿姨，誤認為在養老院接受照顧的老人。

來到養老院打工的，大多是周邊鄉村的中老年農村女性。這些照顧工作者的受教育程度普遍較低，大部分沒有接受過正規的專業培訓，往往經由親屬、同鄉或熟人網絡的介紹進入養老機構工作，跟隨其他護理員學習兩三天后便開始獨立工作。

△ 一家養老院的護工在照護老人。圖片來自視覺中國

他們每天的工作都在面對著“現實生活中的骯臟”，以及社會意義上的歧視。

護理員們不止一次向吳心越抱怨這個工作“又臭又臟”。

她們每隔幾個小時就要協助 無法自理的老人大小便或換尿布，一旦房間有異味馬上開窗通風，幫 患有皮膚病的老人擦藥膏、透風，定時為老人翻身以免得褥瘡等。此外每天早晚還必須掃地、拖地、擦桌子和柜子。

在照護過程中，她們不可避免地要接觸老人的身體乃至排泄物，有的老人咀嚼功能障礙，吃飯時湯湯水水吐護理員一身。有的老人精神狀態不好，三更半夜老人睡不著覺，也要起來陪。不少養老院為了減輕照顧的負擔，會偷偷給失智老人服用安眠藥。

很多護理員都覺得這份工作很沒有面子。

同樣是被叫做“阿姨”的照顧工作者，養老護理員的待遇比月嫂、育兒嫂要低得多。在一個普通的三線城市，一個月嫂、育兒嫂的月薪可以達到五千到八千塊不等，但是養老護理員的月收入還不到三千塊。

這份“伺候人”的工作并不容易。面對老人的各種情緒和癥狀，護理員們身心負擔極重，服務質量和負面情緒全都投射在老人身上。

吳心越記得，當一位護理員連抱帶拽把一位老人從床上轉移到輪椅上時，老人看著一旁的吳心越說，這個妹妹肯定是抱不動我的。

這位護理員忽然開始大聲斥責老人，“你想的好，人家是博士生，人家出去是要當干部的！她們年紀輕輕的，哪會來做這種活，只有我這種年紀的人才來弄弄你！”

孝順的子女，時常來養老院探望， 給護工小費，除了換取護工對于老人的額外照護，也是對養老院的一種無形的壓力——這類家庭明顯極其重視老人，一旦老人被欺負，或是出了什么事，家屬會找養老院算賬。

一般而言，養老院自然不會怠慢這類老人。

孫斌退休后閑在家里，早上打好果汁，隔一兩天燒幾個菜送過去到養老院；出手大方，經常給護工幾百元的小費。

但這一切都沒有阻止悲劇的最終發生。

不賺錢的朝陽產業

也許有人要問，為什么養老院不能多雇點護工？為什么不雇那些年輕力壯的護工呢？為什么不購買那些安全舒適可靠的設備？

和大眾認知里的朝陽產業不一樣，養老院實際上是一個不怎么賺錢的行業。

北京大學人口所喬曉春教授2016年的一項調查發現，北京超過60%的養老企業處于虧損的狀態。哪怕是經營狀況良好的養老院，也只是保本微利，利潤率多在5%-10%。

這似乎是一個悖論。

2000年，中國步入老齡化社會，65歲以上老年人口占比達到7%。20年后，這一比例上升到了12.6%，需要照護的老年人高達4637萬人。而現有的各類養老床位，不過823.8萬張。

缺口極大， 看起來養老院應該是一項極其火爆的生意。

實際上，然而，全國4萬個養老院，823.8萬張床位，只有200多萬老人入住。這一數字意味著，全國養老機構平均入住率只有25%，3/4的床位處于空置狀態。

喬曉春的調查研究證明，哪怕在人口老齡化十分嚴重的一線城市——北京，“近20%的養老機構入住率不到20%，有50%的養老機構入住率不到50%，真正一床難求、入住率100%的養老機構只有49家，只占10%。”

人們似乎有進入“圍城”的感覺，城外有養老需求的家庭抱怨養老院“一床難求”，家庭看護壓力極大；城內養老院望著空置的床位憂心“一人難求”。即便在老齡化程度較高的一線城市——北京，也存在著缺口與空置床位并存的怪現象。

阻擋在面前的墻是支付能力。

占據絕大多數的中等收入人群，是對養老服務需求大的人群。然而，當前養老機構的收費標準已遠遠超過這部分老年居民的經濟承受能力。

這倒也并不是養老院的經營者漫天要價所致。而是這一代老人們的支付能力和養老院的運營成本之間的結構性矛盾所致。

一位養老院的管理者告訴八點健聞，只有當一個養老院的入住率超過60%，同時能自理的健康老人愿意支付超出所在養老院護工的薪水的住宿費用時——失能老人的費用翻倍，這個養老院才能勉力維持運轉，不致虧損。

以北京為例，如果老人生活能夠自理，并且找到關系，大概需要5000元一個月的費用，才能排隊入住一個普通的公辦養老院；如果后期出現失能，費用上漲至10000元。

按照這個標準，北京市占70%月總收入在5000元以下的老人完全不具備進入養老機構的可能，不管她們生活是否能夠自理還是不能自理。

根據喬曉春2016年的調研，對于養老機構有迫切需要的，是日常生活不能完全自理，而且需要他人來照顧的老年人，并且月收入達到8000元以上。

哪怕在北京，符合這一潛在條件的老人比例最多不會超過1.6%。顯然，這樣一個潛在規模難以推動養老市場的興旺發達。

所以，如若沒有政府的政策扶持，這將是一個惡性循環：

對養老院有強烈需求的老人們支付能力不足，養老院無法雇用有專業技能，足量的年輕護工，服務質量低下。

低下質量的服務質量又很難吸引老人，養老院的入住率進一步降低，隨之而來的是收益降低，從而需要再考慮降低成本，減少護工工資，服務質量進一步下降，出現惡性循環。

如何讓更多人擁有體面的晚年？

巨大的養老需求和的低下的支付能力，造成了中國養老行業結構性的困境。

中國老齡科學研究中心副所長王海濤告訴八點健聞，在發達國家，養老院的平均收費是老人退休金的兩倍 。

以德國為例，德國退休人員的養老金月平均1500歐元，養老院的平均費用大約每月3000歐元。

當養老金和社會保險不足以支付養老費用，德國人一般按照以下順位填補：先是個人用存款彌補不足，存款花光了就要變賣有價證券、汽車、房產；如果不夠，再由子女平攤養老金之外的養老費用；最后剩下的部分才由政府承擔，發放各種養老補貼。

因此，在人口老齡化程度居世界第二的德國，養老院被稱為“五星級服務”，涵蓋了生活、文化、健康管理、疾病、康復、臨終等方方面面。

中國的養老模式強調養兒防老、以家庭為重，卻在不經意間把家人推向照護的深淵。擁有一套自己的房子是許多人窮其一生的目標，人們不愿意賣掉房子，甚至希望將房子留給子孫后代。

如此一來，真正拿得出手的養老費用就非常有限，加上沒有社會保障制度給予支撐，實際能支付得起相對體面的養老服務的人數要大打折扣。

喬曉春認為，中國的養老不是沒有需求，而是沒有市場。市場是指那些可以支付得起的需求，此時（有效）需求就會立即變小了。他認為，解決養老問題的最終目的是要滿足“觀眾”（老年人）的最終需求。

如何提高養老服務的可及性？如何讓更多老人擁有體面的晚年？

△ 圖片來自視覺中國

按照中國“9073”養老模式，90%老人居家養老，7%享受社區居家服務，3%才是入住養老機構。大部分人選擇居家，并不僅僅因為居家便宜，而是觀念里覺得應該要居家，家是最后的自留地，有子女陪伴照料，才不枉為一個安詳的晚年。

即便是3%的機構養老，背后也是750萬老人，他們所涉及的家庭照護者有上億人。隨著老齡化加深，這個群體還會繼續增大，當他們想要選擇養老機構時，我們的社會資源卻未必做好了準備。

除了觀念的改變——本文一開頭提到的北京大學中文系教授錢理群，也是通過賣掉自己的自有住房，來支付每月2萬元高端養老院的費用，更重要的是建立一套社會保障體系和階梯式繳費原則。

當“長期失能”的風險不斷聚合并蔓延成社會風險時，就需要社會政策加以干預。建立一套為年老、患病或遭受意外傷害導致常年臥床生活無法自理的社會成員提供照護服務的長期護理保險制度，似乎是唯一的選項。

而對于站在中度老齡化邊緣的中國來說，毫無疑問的是，在生育率長期走低、老齡化程度加深、失能規模擴大的現實狀態下，長期護理險可能是這2.5億中國老年人（指60歲及以上）最需要的一個險種，并且迫在眉睫。

但問題在于，直到現在，全世界范圍內，也只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個國家建立了全民長期護理保險制度，總覆蓋不過3億人。

喬曉春將老年群體比喻為一個“三明治”結構，高收入和低收入人群是三明治的外圍部分，高收入人群可以靠自己的收入獲得優質的養老服務，政府為低收入人群兜底，但這兩類人群所占比例較低。

而中間比例最大的夾層部分為中等收入群體，這部分“夾心層”老人將會處于相對尷尬的境地 ，他們的規模巨大，2020年為2682萬，到2035年增加到6954萬，2050年迅速提高到1.24億。

如若不能盡快解決支付瓶頸，在老齡化與少子化并存的大背景下，一旦他們喪失了自理能力，收入又不足以用來購買市場化的養老服務，未來誰來照顧他們呢？

陳鑫丨撰稿

徐卓君丨編輯

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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