這是一個羅生門的故事：

一個正值壯年的外科醫生，接診了一個晚期癌癥患者，癌癥的惡性程度之高讓多家醫院拒絕收治，為了挽救病人的生命，他給出了一個激進的、但不符合診療指南的治療方案。

一個癌癥晚期的病人，為了這個治療方案，花光了積蓄，在生命走到終點之際，懷疑他此前所接受的治療是“無良醫生”為了巨大的經濟利益，“蓄意誘騙患者”。

將這起復雜的醫療糾紛置于公眾視線中、引爆輿論的，是外科醫生的同行，來自北京大學第三醫院腫瘤化療科主治醫師張煜。

去年十月，張煜看到了一名胃癌肝轉移患者的病歷，此患者是一名50歲的卡車司機，名叫馬進倉。此前在上海一家三甲公立醫院普外科副主任醫師陸巍處接受治療。

根據馬進倉家屬的描述，使用陸巍的方案治療數月、花費十幾萬，療效不佳。

2020年10月和2021年4月，張煜在社交平臺知乎上兩次曬出了陸巍的手寫診療方案，認為這份方案顯示了醫生的“肆無忌憚”，利用患者的無知和求生欲望獲益。

△ 陸巍的手寫診療方案

張煜這個名為“蓄意誘騙患者”的熱帖，迅速點燃了公眾情緒，陸巍也被罵上了熱搜。

于是，這份并未嚴格按照診療指南、花費甚巨的方案的每處細節，都被置于聚光燈下，陸巍被公眾唾罵為“無良醫生”。

此時，當事醫生陸巍遠在海南，接近陸巍的人士卻表達了他的委屈，他給出了另一種解釋。

在他的陳述中，這名他于去年7月份接診的50歲的晚期胃癌患者，罹患的是一種罕見胃癌，這種有家族遺傳性、惡性程度高、生存周期遠低于普通胃癌的癌癥，是沒有規范的診療指南可以遵循的。

陸巍認為這種罕見病例，有研究的價值。他在診療過程中查文獻，思考治療方案，給出了那份“激進”的診療方案。

此前被多家醫院拒絕收治入院的馬進倉家人，曾對陸巍的治療方案滿懷希望。但在前期化療結果收效甚微，花費甚巨但馬進倉的病情持續惡化的情況下，他們開始不信任陸巍，去年11月開始，開始換治療醫生。

幾個月后，馬進倉一生的積蓄花光、生命走到終點，馬進倉的女兒悲傷地將陸巍的診療方案公之于眾。她認為，如果父親經歷規范的診療，他可能還能多活幾個月。

和選擇公開站出來炮轟同行的張煜不同的是，許多腫瘤科醫生選擇了沉默。在他們看來，癌癥晚期病人的治療，極其復雜，對臨床醫生來說，很多時候是一種“冒險”。一位腫瘤專家解釋，已有的癌癥診療規范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對存在交通意外的路段是無效的。”

不可否認，在晚期癌癥病人和家屬強烈的求生欲中，腫瘤治療是“水很深”的領域。

未經嚴格臨床證實的診療方案，還有昂貴的、超適應癥使用的藥品，到底是充滿冒險精神的臨床醫生為挽救病人的“最后一搏”？還是無良醫生的生財之道？

姐弟兩人同時被確診罕見胃癌

2020年6月，50歲的卡車司機馬進倉在北京被確診為胃癌晚期，確診時，癌細胞已經全身擴散。腹部疼痛難忍，胃部的下墜感，令他翻來覆去、難以入眠。他吃不下飯、開始嘔吐、排黑便。在確診胃癌的那家北京某知名三甲醫院，在等待入院的隊列里，他始終沒能住上院。

病急亂投醫。他們開始找偏方，在祁連，一個離家300多公里的地方，有一個民間大夫說一次性服用70～80克麝香對馬進倉的癌癥奏效。

按照這位民間大夫的方子，接下來服用麝香的十幾天，馬進倉的疼痛感并沒有緩解。

馬進倉70歲的姐姐，早在3個月前，也被確診為胃癌晚期肝轉移。她在上海某醫院住院進行化療，接診的醫生正是普外科副主任醫師陸巍。

在北京沒住上院，回到老家青海的馬進倉，也被家鄉醫院認為已經失去治療的意義，勸說他放棄治療。在嘗試各種偏方、中藥無效后，他的癥狀繼續惡化，此時治療馬進倉姐姐的陸巍接診了他。

他住進上海某三甲醫院時，已是2020年7月初。那時的馬進倉已經胃癌肝轉移、鎖骨上淋巴結轉移。據查閱相關文獻得知，此類狀況的病人，生存期是3個月。

馬進倉罹患的是一種罕見胃癌——AFP（甲胎蛋白）陽性胃癌，且可能有家族性遺傳——馬進倉的姐姐也是罹患同樣的胃癌。

相比普通胃癌，AFP（甲胎蛋白）陽性晚期胃癌的惡性程度高、預后差，對化療不敏感。相關文獻指出，這種胃癌發病率在國內是2.3%～4.6%。一項對1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顧性研究顯示，AFPGC患者手術組中位生存期為17個月，非手術組患者的中位生存期僅為8個月。

北京一家頂級腫瘤醫院醫生告訴八點健聞，在一年上萬例門診患者中，這類病種極少，僅有幾例。在醫院過去10年的數據資料庫里，罹患AFP陽性胃癌的患者一共不到10個人，生存時間也都不長。

對這種罕見病胃癌，并沒有一個明確的診療指南。對大部分醫生來講，治療原則參考占臨床胃癌種類80%的胃腺癌——仍舊是以手術治療為主，聯合藥物治療。如果病人發現時是在早期，如果及早手術，的確可以改善預后。

但很多患者在確診時，已經處于癌癥中晚期，已失去最佳手術時機。不幸的是，馬進倉正是其中一員。

2020年7月3日，他的AFP（甲胎蛋白）值已經高達5322，7月30日，甲胎蛋白值到了9826，之后幾個月居高不下，在9月份，一度達到了21870。

中國醫學科學院腫瘤醫院一位大夫，研究過AFP陽性胃癌病例，他驚嘆，“第一次見到像馬進倉這類AFP指標這么高的。5000多的數值已經很高，已預示存在（癌癥）轉移跡象，一旦這個指標成百上千增長，預后是非常不好的。”

二代測序爭議

陸巍先給馬進倉做了基因檢測，這一價值1.8萬元的NGS測序（醫院里俗稱二代測序），成為張煜質疑陸巍的一個關鍵點。

二代測序的價格昂貴，在8000元～20000元不等。

張煜認為，“NGS測序是先進的檢測手段，但其結果關于化療敏感性的部分沒有意義，不能參考執行。”

他堅持認為，對病人抽血進行NGS測序“就是錯的”。應該用病理組織進行檢測，只抽血根本就得不到準確結果。但即使是用病理組織檢測，只能用于預測患者是否適用靶向藥，對于化療藥物的有效率預測并不準確。他繼而懷疑，陸巍找的這一個基因公司，很可能是一個“回扣高、實力弱”的公司。

但在北京醫院腫瘤科的一位醫生看來，他并不認同張煜的觀點。二代測序對于多數腫瘤病人來說，是需要做的。他認為，二代測序的目的是為了制定后續治療方案，通過基因檢測明確腫瘤分型，指導后續選擇靶向藥（不同的腫瘤分型對應不同的靶向藥）以及化療的方案（先選靶向藥，再選化療）。

在《2020版CSCO胃癌診療指南》中，新增了二代測序作為Ⅱ級推薦。上述醫生也表示，如果實在是經濟情況不允許，或者是年紀較大，確定姑息治療的，可以不做。

陸巍表示，自己之前治療過一個患者，根據基因檢測結果，更改了患者方案，效果非常好。他認為這個檢測報告對于治療是有極大幫助的。

而基因檢測報告顯示，馬進倉的stmn1基因表達高，對抑制微絲蛋白的化療藥物耐藥。也就是說，普通的紫衫類藥物治療，對馬進倉的治療可能無效。

接近陸巍的人士認為，據此報告結果，他沒用對馬進倉使用紫衫類藥物，從而少走了彎路，爭取了寶貴的治療時間。

備受爭議的治療方案

在對馬進倉姐姐的治療中，陸巍一開始給出的治療方案是化療，并沒有聯合PD-1治療。

馬進倉姐姐的AFP（甲胎蛋白）指數在第一個治療周期是上升的：6月23日是4600；7月10日到了6700。從第二周期開始，陸巍聯合PD-1治療。甲胎蛋白值從2393，降低到了255——這意味著治療方案有效。

基于這一治療經驗，在接診馬進倉的時候，陸巍建議一開始就用化療聯合PD-1治療。但奇跡并沒有發生在馬進倉身上，經過3個周期的聯合治療，效果還是不理想，馬進倉的AFP持續升高。

但馬進倉此前嚴重的腹痛癥狀一度緩解，甚至消失。

馬進倉和姐姐罹患的家族性AFP陽性胃癌，無論在國內還是國外，相關報道少之又少。對于這樣的病例，陸巍覺得有研究的價值，他查找文獻發現，參照普通胃癌治療，效果很差。

他建議馬進倉，更改治療方案——使用卡培他濱、奧沙利鉑、培美曲塞、安羅替尼、他莫昔芬等藥。

正是這一方案，在日后引起了軒然大波。

張煜質疑，卡培他濱、奧沙利鉑這些常規的胃癌治療用量過低，而用于治療肺癌的培美曲塞、安羅替尼，乳腺癌用藥他莫昔芬，屬于超適應癥用藥，并沒有治療胃癌適應癥。而未出現在手寫診療單中，但在患者家屬微博中提到的3萬元一次的NKT免疫治療，除了臨床試驗外，并沒有批準進入臨床使用。

培美曲塞、安羅替尼對于胃癌治療雖然是超適應癥用藥，但在國內外的文獻中，能找到臨床使用依據。上述腫瘤科醫生解釋，在臨床上，安羅替尼對于肝轉移的患者，效果不錯。在他的診療經驗中，甚至見過幾例患者用過之后，肝轉移完全消失。

但這些用藥屬于和醫生經驗性相關、約定俗成的超適應癥用藥，并沒有經過大量人群驗證，沒有寫進說明書。

在他看來，如果嚴格按照說明書，張煜的質疑是有道理的。

但是他同時認為，醫學進步還是需要進行創新研究，培美曲塞用于胃癌治療的探索已經快20年了。“如果按照張煜的標準，一線化療聯合免疫治療也沒有寫在指南里，但目前大家都在嘗試、研究。”

具體到馬進倉的案例，他的胃癌轉移肝臟病灶非常嚴重，在接診之初，能正常運轉的肝功能已經很少，反而胃的病灶相對控制住，淋巴結轉移也消失。

治療肝上的轉移病灶成為當下之急。這也可能是陸巍在超適應癥用藥這一模糊地帶里，開出了培美曲塞、安羅替尼等藥的原因。

另外，馬進倉的腫瘤檢測ER呈陽性，他推薦雌激素受體抑制劑——乳腺癌用藥他莫昔芬也被派上了用場。這在北京某三甲醫院腫瘤科醫生看來，ER呈陽性的癌癥患者使用他莫昔芬并沒有錯。

但這一備受指責的治療方案，實際并沒有實施。陸巍回憶，患者只實施了其中的奧沙利鉑和卡培他濱，配了他莫西芬。“但患者家屬又去問了別的醫生后，就沒有吃。”

花費十多萬給腫瘤晚期患者試驗性治療是否合理？

2020年11月份的一個凌晨的四點鐘，馬進倉突然發抖出汗。在上海這家三甲醫院住院的近四個月里，經過了5次化療的馬進倉，癌癥指標反而越來越高——甲胎蛋白指標已經飆到了2萬5千多（正常值是25以下）。

10月份，陸巍因為工作原因被調到了海南，將馬進倉給了另外的醫生托管。馬進倉的女兒開始絕望， “爸爸現在的情況，治愈是不可能的，只能控制，可是現在也控制不住，醫生不知道什么原因被調去了海南，我們變成了沒人管?！?/span>

當馬進倉的家屬捧著藥問托管的醫生該如何吃藥，醫生一句：“吃這么多藥干嘛，只吃保肝的藥就好了?！彼麄円幌伦酉萑肓恕安恢撓嘈耪l”的迷茫。

2020年10月份，張煜在線上診療了馬進倉，抨擊了這份“亂用藥”的診療方案后，馬進倉及其家屬徹底放棄了陸巍的診療方案。11月份，馬進倉換了這家醫院的另一個醫生，去腫瘤科再次住院，治療無效后，就回老家了。

2021年3月，馬進倉的姐姐去世。她在2020年10月份停止治療后，又存活了6個月。隨后，馬進倉也去世。

接近陸巍的人士認為，經過幾個療程治療以后，“哪怕是治療效果不好，也有可能是瘤負荷已經太高，化療無法打壓下去。但胃部的癥狀是緩解的?！瘪R進倉備受折磨的腹痛，曾經得到緩解。患者及其家屬一度對陸巍表達過感激之情。

面對紛爭，陸巍甚至有點委屈。據接近他的人提及，馬進倉在治療過程里，做的一些檢測，部分是從陸巍課題經費擠出來的。

但這些“免費”的檢測，對于馬進倉花費幾十萬的治療費用，無疑是杯水車薪。

在馬進倉女兒的微博里，充滿一個青?；颊哌h赴上海求醫的艱辛——租的地下室陰暗潮濕，還有老鼠，動輒3萬一次的NKT免疫治療針。昂貴的藥費，幾乎全是自費。

北京醫院腫瘤科某醫生提到，腫瘤病人晚期之后可選擇的醫保用藥很少，即使是醫保用藥，也面臨著超適應癥應用的情況?！皬闹改嫌盟幹锌?，馬進倉的用藥，除了標準鉑類化療以外，其他都是三線以后的治療用法?！彼劦剑@意味著絕大部分花費，病人需要自費。

一線治療，通常指診斷以后的基本治療，這時的治療方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一線治療后，效果不好，再次出現腫瘤進展，且對一線治療方案耐藥，需要更換抗癌機理不同的方案，會考慮二線治療。三線治療，則是指二線治療失敗后，再換用其它方案的治療。一般到三線時，可選擇的藥物和有效的治療方案就越來越少了。

“如果之前醫生將預后和花費充分告知患者，患者也同意的話，那就沒什么可爭議的。”他補充道。

接近陸巍的人士回憶，當時和家屬討論了利弊，也討論了用藥的價格。治療的時候，患者依從性也蠻好?！疤貏e是提到用PD-1單抗，反復講了原理才用的?！彼J為，NKT治療目前是探索階段，從原理上來講可能與PD-1有協同作用。

上述人士強調，陸巍一直否認在自己的治療期間向病人推薦使用過NKT。

具體到NKT治療，受訪的腫瘤科醫生們普遍認為，NKT治療，一般是放在最后，“放手一搏用的”。

張煜認為，對于經濟本身不寬裕的馬進倉，接受昂貴但療效不確定的NKT治療，并不妥當。

指南至上，還是個性化治療？

4月7日，張煜更新了知乎。

“多數腫瘤有標準的初始一線治療和二線治療方案，經過反復臨床探索和研究證實有效。醫生無權隨意給腫瘤患者制定獨特的初始一線治療方案，但是在標準方案反復失敗之后，可以詳細交代患者病情取得理解后，制定獨特的新方案……但如果是剛診斷患者的一線治療，必須遵守指南規范，想不遵守可以，醫生需要發起臨床試驗，經過倫理委員會批準，并且要免費給患者使用，這是標準程序，非常嚴格?！?/span>

他堅持指南至上。因為“一些醫生的探索，沒有數據支持，誰都不知道是否有用。”

到底是指南至上，還是個性化治療？面對晚期患者，如果搏一把，是否給了過度醫療可趁之機？

“這是現在的一個矛盾點，有些大夫比較激進，超適應用藥包括更積極的手術都是常態，他認為這樣部分患者可以獲益，另一部分醫生認為額外的探索性治療會給更多的患者帶來傷害，而且獲益可能性太小，并不值?！北本┠橙揍t院主治醫生提到。

中國醫學科學院腫瘤醫院胰胃外科病區主任田艷濤打了一個比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發不發生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的。還需要醫生根據情況靈活來掌握。

“中晚期腫瘤的治療，就跟打仗一樣。”在幾天前的一個多學科會診案例中，一位腫瘤內科的專家發現，哪怕都是自己的學生，治療策略上也會不一樣。一個學生更愿意從一線先看一看，不行的話，再上二線、加上免疫治療。另一個學生更愿意一上來，就三聯或四聯再加上免疫，認為這樣見效快。他認為，醫生治療方案和理念、性格有關。

在北京另一家頂級腫瘤醫院專家看來，對于晚期患者來說，沒有試錯機會了?！安皇窍扔贸Ｒ幍幕煼桨附o他做，看有沒有效果，再給他換方案。有些病情已經是極晚期，如果不搏一下，人很快就沒了。”

這本身就是一個爭議不斷的領域——上述醫生舉例，“我們有個病人胃癌肝轉移，普通化療、靶向治療、免疫治療，幾乎所有胃癌的方案都用過，從初診估計3個月壽命到活了6年，他的那些方案，如果細說，很多不是指南推薦的，但人家活了6年。”

激進的療法，也要考慮病人的家庭背景、經濟條件。

在田艷濤看來，如果家屬、患者不放棄治療，經過不懈努力，多種嘗試，有可能奇跡會出現。但有的病人，如若醫生拿“奇跡”去誘導病人過度治療，這就是一個醫德的問題。

這一病例牽扯出的紛爭并沒有停止。

4月9日，外派支援海南某醫院半年之后，陸巍回到上海，這也是他再次陷入風波中的一周后。他回家打開進半年未開的電腦，瀏覽器跳出來的竟然還是去年9～10月份，在研究制定馬進倉的治療方案，查文獻的頁面。

譚卓曌｜撰稿

王晨｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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