網(wǎng)紅保險普惠險，繼續(xù)攻城略地。

去年幾個月時間，憑借不到100元的低價，和承諾的高昂的保額——超百萬，一種新型的商業(yè)健康保險——普惠險席卷了近40個城市，參保人數(shù)迅速破千萬。

一年下來，數(shù)據(jù)更是翻了幾倍。根據(jù)第三方鎂信健康和思派健康的估算，到今年，有百余個城市已經(jīng)推出普惠險，參保人數(shù)超過5000萬。

這是去年3月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件發(fā)布后，全國各地掀起的一波普惠險熱潮。

但熱度遠未就此停止，今年聲浪更高，甚至有向全國遍地開花之勢。

從廣東蔓延到江蘇再到浙江，今年3月，蘭州開始推出惠民保，意味著普惠險的燎原之勢今年開始觸及西部地區(qū)。青島已經(jīng)在征集當(dāng)?shù)仄栈蓦U名稱和LOGO，南通將于5月左右推出…..

而更多去年仍在觀望的城市，今年則陸續(xù)付諸行動，從觀望到接納，再到和商保公司一拍即合。

浙江在全省范圍內(nèi)推出的普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險，不過幾個月的時間，已經(jīng)覆蓋了全省1400多萬人。

和去年風(fēng)靡全國的由商業(yè)保險公司主導(dǎo)的普惠險不同的是，浙江省推出的普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險是第一個由醫(yī)保局指導(dǎo)支持的產(chǎn)品。從省級層面明確了參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業(yè)化運作的三原則，而后浙江省各市根據(jù)醫(yī)保提供的三年脫敏數(shù)據(jù)，出具體的產(chǎn)品定價，因地制宜發(fā)揮。

到今年3月16日，杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山、溫州7市已出臺實施不同的地方普惠險方案，年保費大致在100-200元之間，最高保障額度也在100萬-300萬不等。

普惠險的火熱讓一直不溫不火的商業(yè)健康險市場也熱鬧了起來：2015年至今，共有中國平安、中國人壽、太保財險、人保財險等21家保險公司相繼入局。還有多家第三方平臺接連“入股”。不僅僅有保險公司間的競奪，還有諸多互聯(lián)網(wǎng)平臺的橫刀立馬。整個市場，大家都在瘋狂搶占地盤。

有人算了一筆賬，現(xiàn)在普惠險的市場大約40多億元，但按照這個發(fā)展速度和熱度，三四年以后，光是普惠險這一個市場，就是三四百億。

這是中國商業(yè)保險市場從業(yè)者們從來沒想到過的一個藍海市場：普惠險有一天也會成為全國各地政府推崇的對象。

部分城市出現(xiàn)過“一城雙保”甚至“一城三保”之境況，市場競爭的焦灼程度令人乍舌。

不過，從最初出現(xiàn)的商業(yè)主導(dǎo)型普惠險，到現(xiàn)在市場上政府主導(dǎo)型普惠險成為主流，普惠險瘋狂的另一面，是各地政府更深層次的介入：普惠險越來越趨于理性的設(shè)計，而非奪人眼球的低價。

在基本醫(yī)療保障體系仍然存在缺口，商業(yè)保險又無法實現(xiàn)高度覆蓋的背景下，普惠保險作為填補基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險保障細縫的產(chǎn)品，開始逐漸成為一種被各地執(zhí)政者抱有更多期待的、滿足民眾多層次醫(yī)療的保險產(chǎn)品。

今年陸續(xù)進場的一些地方普惠險，不再以幾十元的低價參保費用和巨額賠償吸睛，政策設(shè)計者更加謹(jǐn)慎和規(guī)范，為了降低保險公司可能賠本的風(fēng)險，調(diào)高參保費用，從幾十元提高到100元以上；降低免賠額度，從幾萬調(diào)低至幾千，讓20%以上的當(dāng)?shù)孛癖姡侵挥?%的民眾，能夠用上普惠險。

但這種性質(zhì)的普惠險區(qū)別于以往全球市場上的任何一種商業(yè)保險：普惠為民的性質(zhì)和保險公司的利益矛盾將一直存在，如何調(diào)和這種矛盾，將是普惠險常態(tài)化后一個最為棘手的問題。

普惠險實際經(jīng)營狀況如何，是賺是賠？各方因素的影響有多大，是否能夠保證保險公司“保本微利”經(jīng)營？這些因素是否足以保證普惠險持久穩(wěn)定的運行？這些核心問題仍有待探究。

被點燃的商業(yè)健康保險市場

“大家什么都想走醫(yī)保，但基本醫(yī)療保險應(yīng)該是保基本的，” 這是整個行業(yè)的焦慮。

確實，人們太過依賴醫(yī)保。

2018年的電影《我不是藥神》，讓人們了解了以格列衛(wèi)為代表的高價創(chuàng)新藥。隨后醫(yī)保局就開了相關(guān)會議，抗癌藥談判被提上日程。最后，18種高價抗癌藥談成了17種，進入醫(yī)保。此后，人們更是把對于高價藥、罕見病藥的用藥期待投注在了醫(yī)保之上。

去年發(fā)生的另一個大事件是醫(yī)保個人賬戶的改革征求意見，一時間引發(fā)了巨大的民意反彈。

總之，在中國人擁有全民醫(yī)保的這些年，醫(yī)保承擔(dān)了支付以外的更多功能：解決社會問題、民生問題，甚至上升為政治問題，用來評價一個地方政府對民眾的承諾是否足夠有誠意。而這些都印證了，基本醫(yī)保被寄予了太多的期待，以至于不堪重負(fù)。

結(jié)果從兩組數(shù)據(jù)來看，顯而易見。第一組是，這十年來，中國的醫(yī)保籌資水平只有GDP2%左右，而保障范圍96%以上國民六成以上的醫(yī)療費用。

這意味著，中國正在用低水平的籌資水平滿足更多人的醫(yī)療需求。

在老齡化和新藥新械不斷上新的情況下，醫(yī)保承壓是全球各國共同面臨的問題。但在發(fā)達國家，商業(yè)健康險作為另一個重要的支付方，可以解決個人醫(yī)療的支付問題，以避免過高的個人自付比例。

而中國的情況是，商業(yè)健康險長期發(fā)展緩慢，商業(yè)健康險自1995年進入中國市場以來，長期保持著壽險附加產(chǎn)品的尷尬身份。純保障性的健康險很難得到消費者的青睞，相反，人們更愿意購買以理財為賣點的壽險產(chǎn)品。

直到2019年，在中國居民的醫(yī)療總支出中，商保賠付僅占5.6%，基本醫(yī)保賠付占50%，個人支出44.3%——而這一數(shù)字在德國、法國僅為12.4%、9.8%。

相較于基本醫(yī)保，商業(yè)保險要成為一個冉冉升起的支付方，還差得遠。

除了逐漸沒落的百萬醫(yī)療險，健康險領(lǐng)域甚少見接受度高的明星產(chǎn)品。直到2020年，城市普惠險橫空出世，成為了一個現(xiàn)象級的標(biāo)志——半年多的時間覆蓋了全國100多座城市，收獲5000多萬參保人，實現(xiàn)了40多億的保費收入。

浙江省醫(yī)療保障局副巡視員王平洋敏銳地意識到，這是大眾商業(yè)保險意識的覺醒。這對于醫(yī)保局而言，無疑是減輕壓力的一件好事。

他算過一筆賬，2019浙江的職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)人均一年是4422元，城鄉(xiāng)居民是1252元，籌資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)很高了，但是保障還不夠。如果在此基礎(chǔ)上，籌資標(biāo)準(zhǔn)再增加100塊錢，公眾的意見肯定很大。而換一種方式機制給老百姓提供多一層保障，結(jié)果卻可能不一樣。

很快，“扶商保一把上馬”成了浙江醫(yī)保局內(nèi)部的共識。

從某種意義上說，浙江所推出的商業(yè)補充醫(yī)療保險，是用官方的信譽在為中國的商業(yè)險背書和開路，希望能扭轉(zhuǎn)商保孱弱的格局。

王平洋告訴八點健聞，浙江省的商業(yè)保險的理賠金額占到整個醫(yī)療衛(wèi)生費用很低，去年僅為3%，在發(fā)達國家這個數(shù)字在20%以上。在浙江省醫(yī)療保障十四五規(guī)劃中，浙江省打算用5年的努力把浙江省的商業(yè)保險賠付金額占醫(yī)療總費用的比例從3%提高到10%左右。

醫(yī)保局入場的浙江模式是否會蔓延全國？

早在浙江醫(yī)保局尚未成立前，王平洋還在浙江省人力社保廳任職時，國家的基本醫(yī)療保障難以解決一些人群的大病、罕見病保障，因病致貧的現(xiàn)象已經(jīng)出現(xiàn)。

人力社保廳直面這一困境，2015年在全國率先推出包含15種特殊用藥的“大病保險”。

當(dāng)國家醫(yī)保的談判目錄調(diào)整頻率調(diào)整為一年一次，越來越多的大病特使藥品納入國家醫(yī)保目錄后，王平洋認(rèn)為大病保險政策已完成了它的歷史使命。他一直認(rèn)為基本醫(yī)療保險制度還是應(yīng)該“保基本、保大病，它不是萬能的”。“在商業(yè)保險參與不足的萬不得已的情況，面對那些大病人群，政府可以出臺大病保險這樣的特殊政策，但最理想的狀態(tài)是應(yīng)該讓商業(yè)保險參與進來。”他說道。

幾年前，在推動浙江省大病保險的同期，他也曾與各大商業(yè)保險公司協(xié)商，討論是否可出臺一個由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司運作的基本醫(yī)療保險的補充險。但那時，商業(yè)保險公司尚無能力參與這種規(guī)模極大的醫(yī)療保險類產(chǎn)品，因此不了了之。

直到2020年，浙江醫(yī)保局已成立兩年，普惠險忽然火爆，擔(dān)任浙江醫(yī)保局副巡視員的王平洋，確定了兩個事實：百姓對這類繳費低、賠付額高的產(chǎn)品有巨大的需求；商業(yè)保險公司在保額中拿走30%甚至更高的高額中介費、運營費的情況下，還推出這樣的產(chǎn)品，意味著這類產(chǎn)品有利潤，風(fēng)險可以預(yù)測，商保公司有動力去做。

2020年2月份，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，重申建立多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)導(dǎo)向，高層指向明確。

幾個月后，浙江省醫(yī)保局會同銀保監(jiān)、財政等幾個部門，共同推出了浙江省商業(yè)補充醫(yī)療保險，這是全國第一個由省級醫(yī)保部門主導(dǎo)的普惠險。

不同于2015年浙江省建立“大病保險”時，浙江省政府人力社保廳聯(lián)合相關(guān)部門，組織專家直接參與和企業(yè)的大病特殊用藥價格談判。這一次在商業(yè)補充醫(yī)療保險的設(shè)計上，浙江省級醫(yī)保部門要求各市醫(yī)保部門在商業(yè)補充醫(yī)療保險中的定位是推動、引導(dǎo)、支持和監(jiān)管，明確商業(yè)補充醫(yī)療保險的運營責(zé)任在商業(yè)保險公司，如果商保運營不善，賠付無法完成，政府的醫(yī)保基金不兜底。

“省政府醫(yī)保局只起一個政策設(shè)計、大方向指導(dǎo)以及做好對商業(yè)保險公司的監(jiān)管工作，不會過多介入商業(yè)保險的運作。”王平洋解釋。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院于保榮教授的團隊的研究發(fā)現(xiàn)，以商保公司為主的普惠險參保人數(shù)不一，有投保人數(shù)過百萬的城市，亦有參保率不足1%的地區(qū)，甚至有嘉興“惠嘉保”上線僅一個月便進入維護狀態(tài)無法再次上線，廣東惠民保2020年投保期限內(nèi)參保率僅約為4.7%。但只要政策性強（政府參與度高）的產(chǎn)品，居民的參保率就高。

浙江的普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險出臺后，一個最顯著直觀的變化是參保人數(shù)的大規(guī)模參與，截至2021年3月16日，浙江省已啟動城市保的8個地級市中，參保率最高的麗水市已接近90%，這幾乎是一般商業(yè)健康險平均參保率的2倍多。

浙江的重視和頒布指導(dǎo)意見，僅僅是全國各地醫(yī)保局紛紛開始深度參與普惠險產(chǎn)品設(shè)計、監(jiān)管的縮影。

鎂信健康政策險事業(yè)部總經(jīng)理萬小龍把各地政府對普惠險的參與方式和參與程度歸納為三種，政府參與產(chǎn)品發(fā)布會、鼓勵創(chuàng)新的可以視為“政府支持”；而政府參與頂層設(shè)計并提供了產(chǎn)品推廣支持甚至是服務(wù)保障的，可稱為“政府指導(dǎo)”；在指導(dǎo)基礎(chǔ)上再進一步，政府參與提高參保率和覆蓋面的，算得上是“政府主導(dǎo)”模式。

“變化是從去年第四季度開始的。”萬小龍觀察發(fā)現(xiàn)，此前多為簡單的“政府支持”模式，此后更多的是真正的“政府指導(dǎo)”和“政府主導(dǎo)”的深度參與模式。

與政府參與方式同步發(fā)生變化的，是產(chǎn)品責(zé)任和產(chǎn)品定價，以及籌資覆蓋面。以浙江為例，其產(chǎn)品為了能夠強調(diào)“普惠”，實現(xiàn)了帶病體的可保可賠，相應(yīng)的，定價也就上浮了。另一方面，政府希望的是籌資的錢能更大比例地用于賠付。

多位保險業(yè)人士表示，浙江省的這一舉措，讓其它躊躇不前的醫(yī)保部門紛紛大膽開啟和商保公司的談判，“普惠險市場變化非常大，各地會往浙江這個模式走。”

一位西南地區(qū)的醫(yī)保局官員認(rèn)為，其它省推出政府主導(dǎo)的普惠險后，會倒逼沒有做的省份跟上，他舉例：“比如說以省會城市來說，西南三省中，周圍城市做了，沒做的決策者會坐不住的。”

普惠險會遭遇行業(yè)的“死亡螺旋”嗎？

作為一款商保試水產(chǎn)品，普惠險成功撬動了老百姓的商保意識，個人賬戶直接購買，頗有幾分“社保商辦”的滋味。

在一些地方，普惠險的參保率快要趕得上醫(yī)保了（如浙江麗水90%）。這意味著它已經(jīng)完全脫離了商保發(fā)展的正常軌道，以一種政策型商保的形式來推廣，甚至有老百姓當(dāng)作是社保來交錢。

但也有業(yè)內(nèi)人士因此擔(dān)心，普惠險把社保和商保的概念混淆了。

保險界從業(yè)人士湯子歐認(rèn)為，普惠險一直沒搞清楚社保和商保精算基礎(chǔ)的差異。他解釋說，假設(shè)醫(yī)保收上來100元，最終賠出去就是100元，由于商保還有一定的獲客和運營成本，同樣是100元賠付額，需要收300元才能回本。擁有真正靠譜風(fēng)控技術(shù)，能夠通過風(fēng)控杠桿抵消運營成本的保司，才值得托付。100元醫(yī)保費用至少要有絕大部分用于保障賠付，尤其是動用醫(yī)保費和醫(yī)保基金的方案。

在創(chuàng)辦科技公司之前，湯子歐曾于1997-2002年在上海做過5年基本醫(yī)保精算和評估，是國內(nèi)第一代基本醫(yī)保管理者之一，又創(chuàng)業(yè)做過1家健康險公司。多元經(jīng)歷和多維視角之下，他始終相信社保商辦是大的趨勢，也樂于看到商業(yè)健康險正在承擔(dān)更多的社會責(zé)任。

只是，走在社保商辦的康莊大道上，還有幾處尚未填平的洼坑。

多方從業(yè)者表示了共同的擔(dān)憂，醫(yī)保和商保是兩套截然不同的體系，前者通過對醫(yī)院、藥店來進行風(fēng)控，后者則是對人，用社保的邏輯強推商保，短時間內(nèi)大規(guī)模覆蓋，很難說之后會不會有問題。

如果算一下各地產(chǎn)品收到的保費、賠付情況，以及相應(yīng)的待遇，不難發(fā)現(xiàn)，目前保費和免賠額較低的深圳虧了，廣州也游走在盈虧線邊緣，但如果設(shè)置了較高的免賠額就可能處于結(jié)余狀態(tài)，比如珠海第一年收入2億，賠付額僅為7000萬。

普惠險在強調(diào)最高賠付100萬、300萬，也悄然設(shè)置了一個隱形門檻，表面上不起眼的免賠額，導(dǎo)致了絕大多數(shù)人沒有辦法享受到普惠險的報銷。不算高的賠付率，讓普惠險脫離了普惠的實質(zhì)，也與醫(yī)保部門對商保產(chǎn)品的期待背道而馳。

“作為一個保險來說，我們肯定不希望99%的人都跟它沒關(guān)系，只保證了1%的人，這是任何一個政府都不愿意看到的。”前述西南地區(qū)的醫(yī)保局人士直言，政府好不容易出來站臺宣傳，希望把商保扶上馬送一程。如果最后賠付率太低，意味著保險設(shè)計非常不合理，且不說保險公司或者第三方平臺有沒有賺錢，而是公眾對于本來就信譽不高的保險的公信力的喪失。

各地普惠險產(chǎn)品并沒有官宣自己的賠付數(shù)字，但大體情況已經(jīng)從微妙的用詞變化中，初見端倪。在新一輪普惠險產(chǎn)品上線時，有些字面上強調(diào)“擴大參保面”，背后的潛臺詞是賠付情況不理想，無法保障大多數(shù)人的利益。

現(xiàn)階段普惠險的賠付率的確不高，但也朝著不斷提升的方向前進。為普惠險提供方案雛形和運營推廣的第三方公司思派健康的副總經(jīng)理陳明東看來，這是一個測試市場水平線在哪里的過程，通過3-4年的調(diào)整，比如將往年的盈利用于次年的賠付，逐漸將整體的賠付水平控制在70-80%，“想要獲得政府指導(dǎo)和支持，一定是有一個相對高的賠付，不可能保持現(xiàn)有的水平。”

另一種情況，賠付率太高，出現(xiàn)巨額賠款的個案增加，商保公司很可能收不抵支，應(yīng)對方案就是漲價。賠付額增加，保費上漲，參保率下降，資金總規(guī)模不夠，以此陷入周而復(fù)始的惡性循環(huán)。健康人群隨即發(fā)現(xiàn)，每年繳納的百元保費，似乎發(fā)揮不了實際作用，最終不再續(xù)約。

天平另一端，由于普惠險可以保既往癥，越來越多的患病人群加入，原本的健康人群患病后也在產(chǎn)生開銷，面對一筆筆巨額開銷，將會有一批商保公司退出。最極端的情況下，有家族史，有既往癥，有專病特藥需求的人，才會傾向購買，產(chǎn)品的可持續(xù)性就受到挑戰(zhàn)。

這是在保險行業(yè)被稱之為“死亡螺旋”的終極拷問。

普惠險剛剛興起時，湯子歐覺得這不失為一個市場教育的良機。現(xiàn)在，擔(dān)心多過了期待，過多的玩家入局了這一賽道，而行業(yè)規(guī)范尚未被建立起來，普惠險的概念很容易被玩壞。

即使拋開運營效率不看，由于高免賠額等非普惠性措施，投保用戶在一段時間后就會因很難享受到保障利益而失去信心。

一個典型的消費心理是，一朝被蛇咬，十年怕草繩。湯子歐最擔(dān)心的是，普惠險熱過之后，突然冷了下來，“不管產(chǎn)品真好還是假好，（消費者）好幾年都不敢碰了”。

作為一個忽然爆紅席卷全國的新型產(chǎn)品，普惠險到底是如愿成為引領(lǐng)中國的商業(yè)健康險市場爆發(fā)的開拓者 ，還是像此前沒落的百萬醫(yī)療險一樣曇花一現(xiàn)？

吳曄婷、陳鑫、吳靖｜撰稿

徐卓君、王晨｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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